INTOXICACIONES AGUDAS

Departamento de Urgencias
Clínica San Pedro Claver ISS



Las intoxicaciones que se observan en nuestro servicio de urgencias son debidas, en su gran mayoría, a las benzodiacepinas, fenotiazinas y alcaloides del tipo de la escopolamina, potenciadas por el alcohol. Otros tipos de intoxicación, son los producidos por sobredosis de hipnóticos sedantes, benzodiacepinas, plaguicidas, antidepresivos tricíclicos, ácidos, álcalis y monóxido de carbono (durante la época de los "apagones").

La severidad de los cuadros clínicos en las intoxicaciones agudas varía gradualmente con la edad y la intención de las víctimas. En nuestro medio, las intoxicaciones de tipo delincuencial constituyen aproximadamente el 60% de la casuística del servicio, con predominio del sexo masculino en las edades entre los 25 y los 45 años. Este tipo de intoxicaciones es producido por sustancias de moderada toxicidad, las cuales requieren baja tecnología para su cuidado médico. Es de aclarar que bajo el efecto de estos fármacos de uso delictivo, se suscitan diferentes tipos de traumatismos, entre otros los craneoencefálicos, que son los que en última instancia complican y generan la mortalidad. Siguen en frecuencia las intoxicaciones accidentales y las suicidas, que requieren mayor tecnología y especialización médica por cuanto son los grupos de mayor mortalidad.

El diagnóstico presuntivo de un envenenamiento casi siempre se establece con mayor facilidad en los adultos que en los niños, mediante el interrogatorio del paciente o de sus familiares. Cuando el tóxico es desconocido, deben, primar los hallazgos semiológicos para definir el derrotero del tratamiento, fijando como meta el realizar un tratamiento sintomático. Al mismo tiempo que se preserva la vida del paciente, se evita la absorción del veneno, se facilita la excreción rápida de la sustancia absorbida, o se inactiva o minimiza la acción de la misma, con la ayuda de antídotos y antagonistas, si existen para la sustancia.

En algunas oportunidades, en las cuales el estado del paciente no permite determinar la etiología de su alteración fisiopatológica, es perentorio pensar en una causa tóxica cuando no se encuentra relación alguna entre la historia clínica y el examen físico o, cuando la instalación del cuadro clínico es súbita y se caracteriza por la presencia de uno o varios hallazgos clínicos, como la pérdida de la conciencia y convulsiones, sin causa aparente o compromiso sistémico y la etiología es desconocida.

A continuación se describen algunos de los signos y síntomas característicos de las intoxicaciones que ayudan a confirmar el diagnóstico de estas patologías:

PRESENTACION CLINICA

Aliento: olor a ajo: arsénico y fósforo; olor a almendras amargas: cianuro.

Debilidad, letargo: eetales pesados (Pb, Ar, Hg, TI), organoclorados, organofosforados, nicotina, nitritos, diuréticos tiacídicos.

Hipertermia: ácido bórico, la Atropa belladona, atropina, antihistamínicos, inhibidores de la MAO, simpaticomiméticos, fenotiazinas, alcanfor, dinitrofenoles y nitrofenoles.

Hipotermia: sobredosis de depresores SNC, alcohol, barbitúricos, fenotiazinas.

Hipotensión: depresores de SNC, anticolinérgicos, diuréticos, betabloqueadores, antimaláricos. Como consecuencia de la depleción por tubo digestivo: ácidos fuertes, álcalis, colchicina, sales de hierro y de mercurio.

Hipertensión: fármacos simpaticomiméticos como: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, cornezuelo de centeno, inhibidores de la MAO, feniciclidina (PCP), nicotina y plomo.

Taquicardia: fármacos simpaticomiméticos, anticolinérgicos, salicilatos y sales de hierro.

Bradicardia: digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de las colinesterasas (organofosforados y carbamatos), nitritos.

Piel y faneras

Caída del cabello: talio, selenio y arsénico.

Diaforesis: organofosforados, muscarina, nicotina.

Sequedad: anticolinérgicos, estramonio.

Enrojecimiento: atropina, antihistamínicos, ácido bórico, cianuro, carboxihemoglobina.

Palidez: plomo, fluoruros, cloratos.

Ictericia: tetracloruro de carbono, fósforo, aceteminofeno, organoclorados, fenotiazinas, sulfonamidas, diuréticos.

Hemólisis: anilina, nitrobenceno

Edema: andrógenos, estrógenos, anabólicos, anticonceptivos.

Ojos

Visión borrosa: atropina, fisostigmina, cocaína, disolventes, alcohol metílico, indometacina.

Visión de color: digital, alcohol metílico.

Visión doble: alcohol, barbitúricos.

Midriasis: atropina, escopolamina, cocaína, BZD, antihistamínicos, fenilefrina, talio.

Miosis: insecticidas organofosforados y carbomatos, morfina y sus derivados, fenotiazinas, fisostifmina y fármacos relacionados.

Oídos

Tinnitus: salicilatos, quinina, quinidina, indometacina.

Sordera y/o trastornos del equilibrio: estreptomicina, neomicina, aminoglucósidos , salicilatos quinina.

Nariz

Anosmia: uso tópico de fenol, cromo.

Hedor nasal: cromo.

Perforación tabique nasal: cocaína y cromo.

Boca

Dentadura floja: mercurio, plomo y fósforo.

Dolor dental: fósforo, bismuto y mercurio.

Línea negra en las encías: arsénico, bismuto, mercurio y plomo.

Sistema nervioso central (SNC)

Cefalea: atropina, escopolamina, nitratos, nitritos, nitroglicerina, hidralacina, trinitrotolueno, organofosforados, tetracloruro de carbono.

Vértigo y mareo: sobredosis de depresores de SNC.

Fasciculaciones, temblores, espasmos y convulsiones: estricnina , alcanfor, nicotina, insecticidas, aminofilina, anfetaminas, estimulantes del SNC, fenotiazinas, antihistamínicos, arsénico, querosene, barbitúricos, digital, solanáceas, talio.

Somnolencia, coma: atrópicos, antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsionantes, alcoholes y glicoles, barbitúricos, benzodiacepinas, fenotiazinas, digitálicos, hipoglucemiantes, opioides y derivados, salicilatos, solventes, querosene, insecticidas, arsénico, mercurio, cianuros, monóxido de carbono, fenol.

Confusión: alcohol, atropina, depresores del SNC, antihistamínicos, digital, metales pesados (Pb, TI, Hg).

Ataxia: depresores del SNC, antihistamínicos, organofosforados, talio.

Delirio y alucinaciones: alcohol, anticolinérgicos, antihistamíncos, anfetaminas, LSD.

Parestesias: metales pesados (Pb, TI), organoclorados, piretroides.

Debilidad muscular: arsénico, botulismo, cicuta, DDT, insecticidas, mercuriales orgánicos.

Temblor y rigidez muscular: fenotiazinas.

Calambres musculares: diuréticos tiacídicos, plomo.

Sistema cardiorrespiratorio

Cianosis: metahemoglobinemia: anilina, clorados, fenol, paraquat, nitrobenceno, acetanilida, fenacetina, dapsona. La cianosis como tal es debida a varios factores, entre otros, obstrucción respiratoria, desequilibrio, ventilación-perfusión.

Dificultad respiratoria: organofosforados, salicilatos, fisostigmina, cianuro, monóxido de carbono berilo, estricnina, alcohol, opioides, picaduras de araña viuda negra, picaduras de alacrán, pescados.

Edema pulmonar: vapores de ácidos y metales, bromuro de metilo, cloruro de metilo, morfina, inhibidores de la colinesterasa.

Taquicardia: fármacos simpaticomiméticos, anticolinérgicos, salicilatos y sales de hierro.

Bradicardia: digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de las colinesterasas (organofosforados y carbonatos), nitritos.

Sistema digestivo

Vómitos, diarrea: ácidos, álcalis, disolventes, jabones, neutralizantes, ácido bórico, insecticidas, fósforo, fluoruro, talio.

Hematemesis: antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes, hierro, salicilatos, corrosivos.

Ante un cuadro de esta naturaleza se debe considerar la posibilidad de un proceso tóxico, recordando que los primeros momentos son cruciales, tanto para lograr un diagnóstico certero, como para salvar la vida del paciente. Se toman muestras de los contenidos biológicos para el rastreo de cualquier tipo de sustancia que oriente el diagnóstico, al mismo tiempo que se utilizan ayudas clínicas y paraclínicas.

Las muestras para toxicología son sangre (tanto en tubo seco como con anticoagulante), orina y contenido gástrico; deben ser tomadas en primera instancia y enviadas al laboratorio de toxicología, con los datos del paciente, además de un diagnóstico presuntivo o, en su defecto, una descripción detallada del cuadro clínico que oriente la investigación.

SOPORTE Y MANEJO DE LAS FUNCIONES VITALES

La obstrucción y la falta de protección de la vía aérea en pacientes comatosos constituye la mayor causa de morbimortalidad en las intoxicaciones. Ello hace indispensable el uso de cánulas orotraqueales o, de tubos endotraqueales, para con ventilación mecánica asistida, según el caso.

Es necesario una monitoría estricta de la frecuencia y ritmo cardíaco, tensión aterial, perfusión de tejidos y temperatura corporal.

En el manejo de los líquidos parenterales en pacientes intoxicados se sigue el siguiente esquema:

  1. Carga inicial de líquidos: 8-15 ml/kg en la primera hora, dextrosa al 5% en solución salina (DSS) o Solución Salina Normal (SSN).

  2. Líquidos de mantenimiento: 4 a 8 ml/kg para 24 horas, repartidos en DSS 5%, dextrosa al 10% en agua destilada (DAD) y lactado de Ringer.

PREVENCION DE LA ABSORCION DE SUSTANCIAS TOXICAS

En cualquier intoxicación se debe facilitar eleminar el agente causante por la vía de ingreso del mismo; vía dérmica, vía oral, vía inhalatoria, vía parenteral y vía rectal. Para minimizar o imposibilitar la absorción de las sustancias utilizamos diferentes técnicas de descontaminación.

DESCONTAMINACION CUTANEA

  1. Despojar de ropas al paciente

  2. Baño con abundante agua tibia durante el tiempo necesario para eliminar el tóxico. Idealmente en tina (el uso de jabón está proscrito en lesiones cutáneas causadas por sustancias químicas).

  3. Verificar la limpieza de uñas y cuero cabelludo

  4. El personal que realice este procedimiento debe protegerse con delantal y guantes de hule. Evitar el contacto directo, especialmente con caústicos y corrosivos.

  5. No se deben usar antídotos químicos. Las reacciones exotérmicas pueden producir agravamiento de las lesiones.

DESCONTAMINACION OCULAR

  1. Colocar al paciente en una silla reclinada e irrigar los ojos durante 15 minutos o más, con solución salina normal o agua estéril.

  2. Se debe realizar oclusión ocular, si se evidencia lesión de córnea

  3. Dentro de las primeras dos horas después del accidente tóxico, el paciente debe ser evaluado por el oftalmólogo.

INHALACION DE VENENOS

  1. Retirar al paciente del sitio de exposición, al igual que las ropas contaminadas

  2. Establecer buena permeabilidad de la vía aérea

  3. En caso de inhalación de ácidos y corrosivos idealmente se debe oxigenar en tienda húmeda, preservando la integridad de las vías respiratorias, las cuales se tornan friables por la acción local de los químicos.

DESCONTAMINACION GASTRICA

Emesis: está indicada para eliminar los venenos deglutidos. Se utiliza el jarabe de ipeca en dosis de 30 ml para el adulto, en 150 a 200 ml de agua con el paciente en posición de Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo. Es necesaria la vigilancia permanente de la emesis y la dosis debe ser repetida si no se han producido vómitos en 30 minutos.

La estimulación mecánica de la faringe, evitando lesiones de la cavidad oral, es otro mecanismo eficaz para inducir el vómito.

Hay contraindicaciones:

  1. No se debe usar en pacientes somnolientos o inconscientes, en los cuales está indicado el lavado estomacal.

  2. Intoxicaciones por ácidos y álcalis, ya que este procedimiento facilita la posibilidad de perforación gástrica.

  3. Pacientes con convulsiones, por peligro de aspiración e inducción de laringospasmo

  4. Pacientes con hematemesis, por peligro de aumentar la alteración causante de la misma

  5. Niños menores de seis meses por la inmadurez y falta de protección de las vías aéreas por reflejos deficientes

LAVADO GASTRICO

Está indicado en casos de intoxicaciones por ingestión dentro de las primeras 24 horas.

TECNICA

  1. Utilizar una sonda nasogástrica de grueso calibre, idealmente No.16

  2. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo

  3. Medir en la sonda la distancia de la oreja a la nariz y de ésta al epigástrico

  4. Pasar la sonda por la fosa nasal de mayor amplitud, previa lubricación

  5. Extraer la mayor cantidad posible del contenido gástrico, envasar en un frasco y rotularlo con nombre y fecha, para su envío al laboratorio toxicológico

  6. Realizar lavado gástrico, administrando por la sonda 200 ml de agua estéril o solución salina y retirando en lo posible igual cantidad, hasta que el líquido salga claro; cambiar de posición al paciente, para lavar todas las paredes gástricas

  7. Administrar carbón activado como absorbente

CONTRAINDICACIONES

  1. En la ingestión de ácidos o álcalis, no se debe practicar lavado gástrico después de una hora de ocurrido el accidente. Algunos lo hacen mediante el uso de una sonda de Levin y siempre realizado por un médico.

  2. En pacientes con convulsiones no controladas, por el daño que se puede causar durante el procedimiento y la posibilidad de broncoaspiración

  3. Paciente en coma: esta contraindicación es relativa, ya que el uso de un tubo orotraqueal, previa insuflación del manguito, evita la broncoaspiración

  4. En la ingestión de hidrocarburos

  5. En arritmias cardiacas, controlando primero la presencia de las mismas

CARBON ACTIVADO

Es un absorbente muy eficaz. Se utiliza a dosis de 500 mg a 1 g/kg de peso. Se mezcla con agua en proporción 1:4 y se pasa por la sonda nasogástrica o vía oral, posterior al lavado gástrico. Si el paciente presenta vómitos, se repite la dosis.

Está indicado repetir la dosis en casos de intoxicación por fármacos que tienen circulación enterohepática, como teofilina, barbitúricos, hidrato de cloral, colchicina, digital, hidrocarburos halogenados, isoniacida, salicilatos antidepresivos tricíclidos y fenotiacinas.

CONTRAINDICACIONES

Cuando se utilicen antídotos específicos por vía oral. Sus contraindicaciones no son absolutas; es mayor su inefectividad en algunos casos como: absorción de alcoholes, ácido bórico, caústico, corrosivos, minerales ácidos y metales.

DESCONTAMINACION RECTAL

La vía rectal de intoxicación es debida a errores en la administración de supositorios. La mejor manera de descontaminarla es con enemas, utilizando las presentaciones comerciales o preparados caseros de agua con sal común o SSN; el agua pura connlleva el peligro de intoxicación hídrica.

MEDIDAS PARA LA ELIMINACION DE TOXICOS

Con la ayuda del conocimiento de la toxicocinética y reforzando la principal vía de eliminación del agente causante o de sus metabolitos, se practican procedimientos tan sencillos como la catarsis, realizada en cualquier centro de atención básica, hasta procedimientos de alta complejidad y costo como la exanguinotransfusión, la diálisis, la hemodiálisis y la hemoperfusión, técnicas que constituyen medidas heróicas una vez agotados los procedimientos médicos convencionales.

CATARSIS

Se utiliza para evacuar del estómago y tubo digestivo los venenos no extraídos mediante emesis o lavado gástrico. Se provoca mediante los siguientes fármacos:

  1. Sulfato de magnesio 30 g o 250 mg/kg de peso

  2. Sulfato de sodio 30 g o 250 mg/kg de peso

  3. Sorbitol o manitol 50 ml. Se utiliza por vía oral o por sonda nasogástrica, diluido en agua, treinta minutos a una hora después de la primera dosis de carbón activado (repetir en caso de emesis, o de fármacos con circulación enterohepática).

CONTRAINDICACIONES

  1. Ileo adinámico

  2. Diarrea severa

  3. Traumatismo abdominal

  4. Obstrucción intestinal

  5. Falla renal (sulfato de magnesio)

  6. Falla cardiaca (sulfato de sodio)

  7. Pacientes con alteraciones electrolíticas

  8. Intoxicaciones por corrosivos, ya que se puede incrementar la gravedad de la lesión

DIURESIS

La principal vía de eliminación de los fármacos y sus metabolitos es la orina. Su eliminación se ve afectada por los cambios en el pH urinario, mecanismo farmacológico que se utiliza para incrementar la eliminación por esta vía. La excreción urinaria se aumenta con el empleo de los diuréticos de asa u osmóticos.

Trampa iónica alcalina: se logra mediante la aplicación en los adultos de bicarbonato de sodio, a razón de 20 a 40 mEq por litro de solución. En niños a dosis de 1-3 mEq/kg de peso cada ocho horas, controlando los gases arteriales, niveles de calcio y potasio, electrólitos necesarios para la alcalinización de la orina. Este procedimiento se utiliza en caso de intoxicaciones por ácidos débiles, salicilatos, barbitúricos, antidepresivos, tricíclicos organofosforados y carbamatos.

Trampa iónica ácida: se realiza utilizando vitamina C, 40 mg/kg de peso día, dividida en tres dosis. En intoxicaciones por alcaloides, sustancias básicas, acetaminofen y benzodiacepina.

EXANGUINOTRANSFUSION

Es un procedimiento poco recomendado en la actualidad, el cual fue utilizado en su momento con indicación específica en la intoxicación por fósforo blanco.

DIALISIS

Es el procedimiento que se ejecuta para remover del organismo ciertas toxinas o sustituir la función del riñón cuando éste presenta signos de falla. Está indicado, en general, como segunda instancia, después de realizar las medidas de descontaminación, disminución de absorción, catarsis y eliminación y sólo en casos de intoxicaciones severas. La hemodiálisis, es la técnica más efectiva, pero requiere más experiencia y el uso de mayor tecnología. En general, se ceptan como indicaciones de la hemodiálisis, la presencia de coma prolongado, falla renal, y deterioro del paciente con manejo médico adecuado. Es recomendada en intoxicaciones por metanol, con acidosis refractaria al tratamiento, etilenglicol, litio, anfetaminas, calcio, quinidina, quinina, estricnina y tiocianatos.

HEMOPERFUSION

Es la exposición de la sangre del paciente a través de un circuito extracorpóreo, a una superficie absorbente (resina de carbón activido). Este procedimiento se realiza para la eliminación de sustancias o fármacos pobremente removidos por diálisis y hemodiálisis, de fármacos o sustancias fuertemente ligadas a proteínas, baja solubilidad y deficiente distribución en los líquidos corporales. Se indica en sobredosis de barbitúricos de corta acción, teofilina, antidepresivos tricíclicos, tetracloruro de carbono, paraquat y DDT. Para la hemodiálisis y la hemoperfusión es imprescindible un contínuo control analítico de los tóxicos en la sangre.

TRATAMIENTO SINTOMATICO ESPECIFICO Y ANTIDOTICO

SINTOMATICO

Como complemento de las medidas depuradoras ya mencionadas, se debe atender cada una de las manifestaciones sintomáticas que acompañen a cada proceso tóxico como el vómito, síntoma favorable en un principio, si la vía de ingreso del tóxico fue gástrica; posteriormente puede ser peligroso debido a la deshidratación que produce. Se debe controlar con antieméticos como la metoclopramida, prometazina o metopimazina.

Dolores y cólicos abdominales pueden requerir la administración de papaverina, o hioscina.

Edema pulmonar de tipo no cardiogénico o cardiogénico; es una complicación frecuente, dependiendo de la etiología de la intoxicación; por ejemplo, de tipo no cardiogénico, cuando se produce por fármacos con efecto antidiurético como los narcóticos, barbitúricos, salicilatos y acetaminofeno; o en algunos inhalantes, irritantes del epitelio respiratorio como cloro, ácido nítrico, que producen exudación dentro de los alvéolos. El incremento excesivo de secresiones bronquiales producidas por estimulantes parasimpáticos (fisostigmina, prostigmina) y los inhibidores de las colinesterasas son los causantes de este tipo de edema, que requiere para su tratamiento el uso de oxígeno, diuréticos, disminución de la administración de líquidos y sedación con morfina para reducir la taquipnea. En caso de edema generado por narcóticos, se utiliza la naloxona y el oxígeno. En los irritantes locales del epitelio pulmonar, se administran corticoides. Si sumada al edema está la falla renal que impide la eliminación de líquidos, se debe recurrir a la diálisis. En caso del edema pulmonar de tipo cardiogénico se requiere el uso de oxígeno y digitálicos.

Las convulsiones, otra manifestación de los efectos tóxicos directos de las sustancias químicas sobre el SNC, o por alteraciones metabólicas secundarias al proceso tóxico, como la hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia. Su tratamiento está orientado de manera similar al manejo de las convulsiones de otra etiología, con anticonvulsionantes como diazepam, fenitoína y barbitúricos, según cada caso, sin descuidar los trastornos metabólicos.

Finalmente, son muy frecuentes las alteraciones de orden psicosomático, como secuelas de procesos tóxicos o como causa incial de las intoxicaciones (tentativas de suicidio y farmacodependencias), en las cuales es imprescindible la atención psiquiátrica, tanto en el tratamiento inmediato y posterior a la resolución del episodio tóxico.

ESPECIFICO Y CON ANTIDOTOS

Por cuanto existen pocos antídotos, el tratamiento debe ser siempre orientado a un adecuado manejo sintomático, reforzado con descontaminación de la vía de ingreso; sólo en algunos casos se cuenta con antídotos o antagonistas que se describen en el cuadro, junto con sus dosis e indicaciones pertinentes.

LECTURAS RECOMENDADAS

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. IV Ed, 1992

Goodman GL. gilmsn S. Las bases farmacológicas de la terapéutica. VII Ed.

Editorial Panamericana, 1986

Katzung Bertram G. Farmacología básica y clínica. III Ed.

Editorial Manual Moderno SA. México, 1992

Russi R, Rincón H. Toxicología y terapia de las intoxicaciones por plaguicidas.

Aseditor. Santafé de Bogotá, 1989

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