UNIDAD V. RODENTICIDAS

Objetivos de aprendizaje | Introducción | Rodenticidas anticoagulantes | Bibliografía

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Objetivos de aprendizaje 

En relación con los rodenticidas anticoagulantes, al finalizar esta unidad el estudiante estará en capacidad de:

  • Describir sus características generales.
  • Describir el proceso de absorción, transformación y eliminación de cada uno de ellos.
  • Enunciar los aspectos más importantes para elaborar un diagnóstico específico y adecuado en los casos de intoxicación por esas sustancias.
  • Enumerar las actividades de primeros auxilios para todos los casos de intoxicación provocados por estos tóxicos.
  • Establecer el tratamiento médico adecuado en casos de intoxicación provocados por estas sustancias.
  • Enumerar los efectos crónicos que provocan sus intoxicaciones.

I. Introducción

La unidad que ahora le ocupa tiene como finalidad reforzar los conocimientos que usted posee acerca de los rodenticidas anticoagulantes y presentar en forma concisa y práctica los fundamentos para diagnosticar cuadros de intoxicación provocados por la absorción de estas sustancias, tratamiento médico específico para cada caso, seguimiento, pronóstico y efectos crónicos.

No nos queda sino desearle éxito en este nuevo empeño. Así que, manos a la obra.

II. Rodenticidas anticoagulantes

A. Características generales

1. Descripción y utilización

Los rodenticidas anticoagulantes son sustancias derivadas de la 4-hidroxicumarina (anticoagulantes de primera generación) y la indano-1,3-diona (anticoagulantes de segunda generación o superwarfarínicos), que son utilizados para el control de roedores. La selectividad de estos compuestos se basa en la peculiar fisiología y en los hábitos de los roedores.

A las hidroxicumarinas pertenecen compuestos tales como warfarina, coumaclor y coumatetrail; en el grupo de los superwarfarínicos, se encuentran sustancias tales como brodifacoum, bromadiolona, difacinona, clorofacinona y difenacoum.

Los rodenticidas anticoagulantes son compuestos de baja solubilidad en agua y buena estabilidad a temperaturas normales. Generalmente se emplean agregados a cebos.

A continuación se presentan ejemplos de nombres genéricos y comerciales:

2. Composición y estructura química

La estructura química de los rodenticidas se ilustra a continuación:

B. Toxicocinética y toxicodinámica

1. Absorción, biotransformación y excreción

Las cumarinas, indandionas y otros anticoagulantes se absorben muy bien a través del tracto gastrointestinal, a los pocos minutos de ser ingeridos. Otra vía importante, especialmente para quienes preparan las formulaciones, es el tracto respiratorio. La proporción de lo que se absorbe a través de la piel intacta es muy baja.

La warfarina se metaboliza en el hígado. Estas sustancias y sus productos de biotransformación se excretan por la orina y las heces.

2. Mecanismos de acción sobre el organismo

Estos rodenticidas deprimen la síntesis hepática de las sustancias esenciales para la coagulación de la sangre: protrombina (factor II) y los factores VII, IX, y X. Al mismo tiempo se produce un aumento de la permeabilidad capilar. El efecto definitivo de estas acciones es la inducción de una hemorragia interna generalizada.

C. Diagnóstico

Para elaborar el diagnóstico de las intoxicaciones por rodenticidas anticoagulantes estudiados en esta unidad deberá tener en cuenta los antecedentes de exposición, los signos y síntomas y los resultados de las pruebas de laboratorio.

1. Signos y síntomas

Los síntomas y signos que aparecen pocos días o semanas después de la ingestión repetida de la sustancia son los siguientes: epistaxis, hemorragia gingival, palidez y algunas veces petequias y hematomas alrededor de las articulaciones y los glúteos, sangre en la orina y las heces. En casos más graves, aparecen signos de parálisis secundaria a hemorragia cerebral, choque hemorrágico y muerte.

A diferencia de los anticoagulantes cumarínicos, las indandionas causan síntomas y signos de daño neurológico y cardiopulmonar en ratas de laboratorio, las que a menudo mueren antes de que se produzca la hemorragia. Esto podría indicar que las indandionas tienen una toxicidad mayor. No se han encontrado signos o síntomas de daño cardiopulmonar o neurológico en envenenamientos en humanos.

2. Pruebas de laboratorio

A continuación se enumeran las pruebas de laboratorio que se recomienda efectuar para este tipo de intoxicación:

  • Tiempo de protrombina (prolongado)
  • Índice Internacional Normalizado, más conocido como INR, por sus iniciales en inglés (prolongado)
  • Tiempo de coagulación (prolongado)
  • Citoquímico de orina (hematuria)
  • Heces (melenas)
  • Determinación de sustancias anticoagulantes o sus metabolitos en sangre
  • Para la warfarina se puede utilizar la cromatografía de capa delgada.

D. Tratamiento médico

Después de conocer las características del cuadro clínico de los rodenticidas a continuación usted conocerá las pautas para el tratamiento.

1. Medidas de soporte de las funciones vitales

Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. De su adecuada aplicación depende muchas veces la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata.

a.Vigile las vías respiratorias

Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones.

Si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo.

Vigilar la respiración; si ésta se encuentra deprimida, debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L/min., o aplicar ventilación pulmonar asistida.

En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador.

b. Vigile la función cardiopulmonar

En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).

Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar medicamentos, por ejemplo, diazepam, para tratar las convulsiones.

2. Eliminación de la sustancia tóxica

El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales:

a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación.
b. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida. 

a. Descontaminación

Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, etc.

  • Vía inhalatoria
    • Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
    • Administrar oxígeno.
  • Vía cutánea
    • Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.
    • En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más.
  • Vía digestiva
    • Si se han ingerido anticoagulantes y el paciente es atendido rápidamente y está consciente, induzca el vómito utilizando maniobras mecánicas con mucho cuidado o con Jarabe de Ipecacuana seguido de carbón activado y catárticos.
    • Si el intoxicado es atendido mucho tiempo después de la ingestión, omita la emesis, pero administre el carbón activado.

Dosis del carbón activado:

  • Adultos 1 g/kg de peso corporal diluido en 300 ml de agua.
  • Niños 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.

Dosis del Jarabe de Ipecacuana:

Edad

Dosis

Fluido

6 a 12 meses

5 ml

10 ml / kg

13 meses a 5 años

7.5 ml

15 ml / kg

6 a 12 años

15 ml

120 - 240 ml

Adultos

30 ml

200 - 300 ml

Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vómito, se puede repetir la dosis; si aún no se presenta, realizar lavado gástrico.

    • Lavado gástrico

En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico.

De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta maniobra.

Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño.

La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta.

Concluido el lavado gástrico se debe administrar una dosis de carbón activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal.

Cuando se administra carbón activado éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son:

Sulfato de magnesio o de sodio (Tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca)

  • Adultos y mayores de 12 años 20 - 30 g
  • Menores de 12 años 250 mg/kg de peso corporal.

Sorbitol

  • Adultos y mayores de 12 años 1 g/kg de peso corporal
  • Niños 0.5 g/kg de peso corporal.

Manitol

  • En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal.

b. Aumentar la excreción del tóxico

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora.

3. Antídotos

El único antídoto para los rodenticidas anticoagulantes es la vitamina K1 (fitonadiona), no las otras vitaminas K. Algunos nombres comerciales son: Konakion, Aquamephyton, Mephyton.

Las dosis recomendadas son las siguientes:

Edad

Vía

Dosis

Niños menores de 12 años

Oral
subcutánea o intramusc.
intravenosa

5 - 10 mg/dosis
1 - 5 mg/dosis
0.6 mg/kg/día

Adultos y niños mayores de 12 años

Oral
subcutánea o intramusc.
intravenosa

15 - 25 mg
15 - 25 mg/día
10 - 50 mg/día

Si la víctima está sangrando, aplicar la vitamina K por vía intravenosa a la dosis indicada, lentamente no más de 1 mg/minuto, de preferencia disuelta en solución salina o suero glucosado.

Precaución: Se han presentado reacciones adversas, algunas de ellas fatales, tras la aplicación intravenosa de la fitonadiona, por lo cual esta ruta sólo se recomienda en los casos severos de intoxicación. Las reacciones adversas se caracterizan por rubor, desvanecimiento, hipotensión, disnea y cianosis. En algunos casos se ha presentado choque anafiláctico.

En los casos de hemorragia severa la vitamina K1 debe acompañarse de transfusiones de sangre fresca o plasma fresco. El uso de sangre o plasma es el método más rápido y efectivo para controlar hemorragias causadas por estos anticoagulantes, aunque su efecto no perdura.

El tratamiento se ajustará de acuerdo con los resultados del tiempo de protrombina y el INR (Índice Internacional Normalizado). Tenga en cuenta que en casos de intoxicación por superwarfarínicos, los valores de estas pruebas pueden dar resultados normales aún después de 72 horas de la ingestión, por lo cual su determinación debe realizarse a las 24, 48 y 72 horas. Si en este lapso aparecen alteraciones en estas pruebas, el seguimiento del paciente debe ser por tiempo prolongado (hasta tres meses).

Observe cuidadosamente al paciente durante 4 - 5 días después de la ingestión, especialmente si se trata de niños y si la ingesta ha sido de superwarfarínicos.

A continuación se ilustran las pautas para la administración de vitamina K (vit. K1) y el seguimiento con tiempo de protrombina (TP) en intoxicaciones con superwarfarínicos: 

Flujograma para seguimiento del tiempo de protrombina y administración de vitamina K1

4. Tratamiento sintomático

a. Convulsiones

Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el adulto, repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de tres dosis.

La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada cinco minutos hasta un máximo de tres dosis.

b. Anemia

Se debe ordenar durante el período de convalecencia un tratamiento con sulfato ferroso para tratar la anemia.

5. Otras medidas

En la etiqueta del producto el médico encontrará indicaciones sobre las sustancias a las que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y dónde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda se debe solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico.

No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su país indicando el agente causal.

E. Seguimiento

El seguimiento del paciente intoxicado con este tipo de raticidas se debe hacer a través de una buena revisión de sistemas, un buen examen físico, determinación del tiempo de protrombina y el INR.

El seguimiento debe aprovecharse para educar al paciente y sus familiares sobre la prevención de casos similares y sobre los riesgos relacionados con el uso y manejo de los plaguicidas y las formas más efectivas de prevenirlos.

F. Pronóstico y efectos crónicos

Se considera un buen pronóstico si las hemorragias subdurales o las lesiones vasculares en otros tejidos no dejan secuelas.

No existe información disponible acerca de efectos crónicos en el organismo a causa de sustancias empleadas como rodenticidas anticoagulantes.

EJERCICIOS INTRATEXTO

Como especialista en Plaguicidas es invitado a participar - junto con otros expertos en el tema - en un TELE-FORO sobre “Riesgos y Beneficios del Uso de los Rodenticidas y Fumigantes a Nivel del Hogar”. La primera pregunta que el moderador del Foro le hace es: ¿Podría explicarles a nuestros televidentes algunas características generales de los Rodenticidas?

Como es un TELE-FORO con comunicación abierta a los televidentes, una señora del público le pregunta: ¿Cómo podría saber si un niño de 5 años se comió un Rodenticida? (Doctor por favor explíquele a la señora los signos y síntomas de la intoxicación por Rodenticidas).

Y como usted no puede desaprovechar esta oportunidad para brindar orientación a la población, infórmele a la señora sobre los primeros auxilios a practicarle al niño intoxicado con Rodenticidas.

El conductor del programa le pide que le aclare al público televidente si los intoxicados con fumigantes (bromuro de metilo y cianuro) presentan las mismas características de intoxicación con rodenticidas y si los primeros auxilios son los mismos.

III. Bibliografía

  1. Baker, S.R. and Wilkinson Chris F. The effect of pesticides on human health. USA, 1990.

  2. Morgan D. Recognition and management of pesticide poisonings. Washington: U.S. Environmental Protection Agency, 1989.

  3. Murphy S. "Toxic effects of pesticides", in C. Klaassen, M. Amdur, J. Doull, ed., Casarett and Doull`s Toxicology. New York: Macmillan Publishing Company, 1986.

  4. National Institute for Occupational Safety and Health. Emergency medical treatment for acute pesticide poisoning. NIOSH, USA, 1974.

  5. Ministry of the Environment. Pesticides section Hazardous Contaminants Coordination Branch. Pesticides Safety Handbook. Ontario, 1986.

  6. Quer-Brossa, S. Toxicología Industrial. Barcelona: Ed. Salvat, 1983.

  7. WHO/FAO. Data sheets on pesticides No. 35, Warfarin. Geneva: WHO/FAO, 1978.

  8. WHO/FAO. Data sheets on pesticides No. 57, Brodifacoum. Geneva: WHO/FAO, 1984.

  9. LaDou, J. Medicina laboral. México D.F. : Editorial El Manual Moderno, 1993.

  10. Ladrón de G. J, Moya V. Toxicología médica clínica y laboral. Madrid : Interamerican McGraw-Hill, 1995
  11. Hayes, WJ, Laws, ER. Handbook of pesticide toxicology. San Diego, U.S.A.: Academic Press Inc., 1991.
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