UNIDAD IV. FUMIGANTES

Objetivos de aprendizaje | Introducción | Plaguicidas fumigantes | Bibliografía

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Objetivos de aprendizaje

En relación con los fumigantes bromuro de metilo, cianuro y fosfina, al finalizar esta unidad el estudiante estará en capacidad de:

  • Describir sus características generales. 
  • Describir el proceso de absorción, transformación y eliminación de cada uno de ellos.
  • Enunciar los aspectos más importantes para elaborar un diagnóstico específico y adecuado en los casos de intoxicación por esas sustancias.
  • Enumerar las actividades de primeros auxilios para todos los casos de intoxicación provocados por estos tóxicos.
  • Establecer el tratamiento médico adecuado en casos de intoxicación provocados por estas sustancias.
  • Enumerar los efectos crónicos que provocan sus intoxicaciones.

I. Introducción

La unidad que ahora le ocupa tiene como finalidad reforzar los conocimientos que usted posee acerca de algunos fumigantes, y presentar en forma concisa y práctica los fundamentos para diagnosticar cuadros de intoxicación provocados por la absorción de estas sustancias, tratamiento médico específico para cada caso, seguimiento, pronóstico y efectos crónicos.

No nos queda sino desearle éxito en este nuevo empeño. Así que, manos a la obra.

II. Plaguicidas fumigantes

A. Características generales

Los plaguicidas conocidos como fumigantes se utilizan para el control de plagas en recintos cerrados, dada la alta volatilidad de la mayoría de estos productos.

Pueden ser líquidos y vaporizarse rápidamente a temperatura ambiente, tales como el dibromocloropropano (DBCP) y el formaldehído. Otros, como el fosfuro de aluminio, son sólidos y desprenden un gas muy tóxico al reaccionar con humedad, agua o ácido. Un último grupo lo conforman los fumigantes gaseosos, dentro de los cuales están el bromuro de metilo, el cianuro de hidrógeno y el óxido de etileno.

1. Bromuro de metilo

a. Descripción

El bromuro de metilo es un hidrocarburo alifático halogenado que se presenta como gas incoloro, mucho más denso que el aire.

A baja concentración no es detectable por el olfato o por el gusto. A concentraciones altas su olor es similar al del cloroformo y su sabor es a quemado.

Normalmente se le conoce con nombres comerciales tales como Brom-O-Gas y Celfume, y viene envasado en cilindros o en pequeñas bombas.

b. Composición y estructura química

Bromuro de metilo

c. Absorción, biotransformación y excreción

El bromuro de metilo ingresa al organismo a través de las vías respiratoria, digestiva y dérmica. Esta última es tan efectiva, que se han presentado intoxicaciones en trabajadores expuestos, aún utilizando elementos de protección personal.

Al ingresar al organismo el bromuro de metilo se transforma en bromuro inorgánico; el anión es excretado lentamente en la orina (vida media en el organismo: 12 días) y es menos tóxico que el primero.

El bromuro de metilo se excreta parcialmente a través del aire exhalado y la fracción metabolizada se elimina por la orina en forma de bromuro.

d. Mecanismos de acción sobre el organismo

Este fumigante y posiblemente algunos otros hidrocarburos actúan como agentes alquilantes e inhibidores de las enzimas sulfhidrilos.

Personas sin exposición tienen niveles sanguíneos de Br - de 0.5 a 2.0 miligramos por decilitro, según la dieta. En trabajadores expuestos, concentraciones superiores a 5 mg/dl obligan al retiro de la exposición y no deben regresar hasta tanto se reduzcan a menos de 3 mg/dl.

2. Cianuro

a. Descripción

Son sales derivadas del ácido cianhídrico, sumamente tóxicas. Las más conocidas son las de sodio y potasio que se caracterizan por un fino olor a almendras.

No son combustibles y cuando se descomponen emiten gases y vapores tóxicos como cianuro de hidrógeno y monóxido de carbono.

En el mercado se les conoce con el nombre de cianuro de gas (cianogás).

b. Composición y estructura química

Na . C = N

Cianuro de sodio

c. Absorción, biotransformación y excreción

El cianuro puede afectar al organismo si es inhalado, ingerido o tiene contacto con ojos o piel; por esta última vía esta sustancia puede causar intoxicaciones fatales.

El cianuro como tal y sus metabolitos se eliminan por los pulmones y los riñones.

d. Mecanismos de acción sobre el organismo

En pequeñas cantidades el cianuro inhibe el consumo de oxígeno al nivel celular y tisular; tiene una gran afinidad por el hierro férrico. Inactiva ciertas enzimas al formar complejos muy estables con el metal. La citocromo-oxidasa es probablemente la más importante de ellas por ocupar una posición fundamental en el proceso respiratorio.

El cianuro es capaz de paralizar toda la respiración celular.

3. Fosfina

a. Descripción

La fosfina es un compuesto gaseoso, formado al reaccionar los fosfuros de aluminio o zinc con la humedad.

Normalmente se le conoce con nombres comerciales tales como: Phostoxin, Celfos, Detia Gas, Delicia.

b. Composición y estructura química

Fosfina

c. Absorción, biotransformación y excreción

Se absorbe por todas las vías. Poco se conoce sobre su biotransformación y excreción.

d. Mecanismo de acción

La fosfina es un gas irritante del tracto respiratorio y sistémicamente tan tóxico como el cianuro de hidrógeno. Destruye la membrana celular, con formación de radicales libres e inducción de la peroxidación lipídica. Puede causar desnaturalización de la oxihemoglobina y de otras enzimas importantes para la respiración y el metabolismo.

B. Diagnóstico

Para elaborar el diagnóstico de intoxicaciones por los fumigantes estudiados en esta unidad deberá tener en cuenta los antecedentes de exposición, los signos y síntomas y los resultados de las pruebas de laboratorio.

1. Signos y síntomas

a. Intoxicación por bromuro de metilo

Los signos y síntomas de intoxicación aparecen de 4 a 12 horas después de la exposición y están referidos a: Cefalea, temblores, ataxia, incoordinación, debilidad muscular, arreflexia, convulsiones, trastornos de la conducta y anorexia.

Por ser un potente irritante del tracto respiratorio inferior, puede llegar a producir edema pulmonar, hemorragia y predisponer a una neumonitis. También puede producir hiperactividad bronquial.

En la piel su contacto produce quemaduras severas, prurito y formación de ampollas.

En los ojos uno de los primeros síntomas es la dificultad para el enfoque; además puede presentarse conjuntivitis y nistagmus.

En el sistema renal se presenta uremia, oliguria y anuria.

b. Intoxicación por cianuro

Es el tóxico de mayor rapidez de acción. Con bajas dosis de exposición los síntomas iniciales son: debilidad, cefalea, confusión, náuseas, vómito, aprehensión y rigidez de la mandíbula (trismus). Si el cuadro se agrava aparecen convulsiones tonicoclónicas violentas durante las cuales no se pierde el conocimiento; además se puede presentar opistótonos; luego de las convulsiones puede presentarse parálisis. La incontinencia de esfínteres es característica. La piel toma un color rosado.

Los siguientes síntomas son característicos de una intoxicación grave: midriasis; bradicardia al inicio y luego taquicardia; aumento inicial de la presión arterial y respiración irregular. El olor a almendras amargas en el aliento y en el vómito es un indicativo de intoxicación por esta sustancia. Otro signo útil es el hallazgo de una coloración rojo brillante en las venas y arterias de la retina; lo anterior se debe a la reducción de la hemoglobina.

Las células cerebrales son muy vulnerables a la acción del cianuro. La inconsciencia y la muerte (por parálisis respiratoria) se presentan inmediatamente después de la inhalación de altas concentraciones de cianuro.

c. Intoxicación por fosfina

Las principales manifestaciones de intoxicación aguda son: náuseas, vómito, diarrea, cefalea, vértigo, opresión torácica, disnea, frío, estupor, angustia extrema, no alteración de conciencia, midriasis, hipotensión arterial, choque, oliguria, edema pulmonar agudo, arritmias. Puede presentarse ictericia hemolítica y tos con esputo de un color verde fluorescente. El aliento es con olor a pescado descompuesto o aliento aliáceo. Algunos autores han reportado presencia de miocarditis.

El edema pulmonar es la causa más común de muerte.

2. Pruebas de laboratorio

En el cuadro siguiente se enumeran las pruebas de laboratorio que se recomienda efectuar para cada tipo de intoxicación 

Pruebas de laboratorio para ayuda en el diagnóstico
de intoxicaciones con fumigantes

Tipo de fumigante

Pruebas de laboratorio y complementarias
recomendadas

BROMURO DE METILO

  • Determinación del fumigante en aire espirado.

  • Medición de niveles de bromuro en sangre (si puede excluirse el bromuro inorgánico de otras fuentes).

  • En caso de edema pulmonar deben medirse gases arteriales y tomar radiografía de tórax y electrocardiograma. Si se sospecha alteración hepática o renal practicar las pruebas necesarias para valorar la alteración.

FOSFINA
  • Reacción con bromuro de mercurio. La intensidad del color amarillo que se produce puede compararse con concentraciones conocidas.

  • Papel reactivo de nitrato de plata (papel filtro humedecido con nitrato de plata al 1%, secado al aire en la oscuridad). Suspendido este papel en el ambiente sospechoso o en el espacio dentro del frasco que contiene parte del vómito o del primer lavado gástrico, color gris – negro es positivo.

  • Electrocardiograma, RX de tórax, gases arteriales.

CIANURO
  • Medición de cianuro en sangre.

  • Determinación del ión cianuro en sangre u orina: El límite máximo en sangre en no expuestos y no fumadores es de 0,02 mg/L y de 0,04 mg/L en fumadores. La sintomatología puede aparecer en niveles superiores a 0,10 mg/L.

  • El cianuro urinario es generalmente inferior a 0,30 mg/L en no fumadores y 0,80 mg/L en fumadores.

  • Medición del tiocianato (metabolito del cianuro) en sangre y orina:

En plasma se presenta usualmente a niveles menores de 4 mg/L en no fumadores y de 12 mg/l en fumadores.

El tiocianato urinario generalmente es inferior a 4 mg/L en no fumadores y alcanza cifras hasta de 17 mg/L en fumadores.

NOTA: El humo del cigarrillo contiene cianuro

C. Tratamiento médico

Después de conocer las características y los efectos de los fumigantes u organismo, a continuación usted conocerá las pautas para el tratamiento, haciendo énfasis en los aspectos más relevantes según cada caso específico.

1. Medidas de soporte de las funciones vitales

Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. Muchas veces de su adecuada aplicación depende la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata.

a. Vigile las vías respiratorias

Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones.

Si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo.

Vigilar la respiración; si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilación pulmonar asistida.

En el caso de intoxicación con fosfina, la ventilación pulmonar debe aplicarse antes de que se instaure la insuficiencia respiratoria y se debe aplicar con presión positiva al final de la espiración, para contrarrestar el edema pulmonar.

En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador.

b. Vigile la función cardiopulmonar

En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria, deben realizarse las maniobras de resucitación y vigilancia de las funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).

Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar medicamentos, tales como el diazepam para tratar las convulsiones.

Fosfina :

La administración de soluciones isotónicas intravenosas está contraindicada. Se deben administrar soluciones tipo Hartman, Ringer y expansores de volumen.

Administrar vasopresores como dopamina cuando la presión arterial sistólica sea menor de 90 mm de Hg con control estricto de la presión venosa central. La dosis inicial de dopamina es de 5 a 10 µg/kg/minuto, que se puede aumentar en forma gradual hasta 20 - 50 µg/kg/minuto, si la situación clínica así lo indica.

Debe realizarse vigilancia continua de la función cardíaca porque pueden presentarse arritmias.

2. Eliminación de la sustancia tóxica

El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales.

a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación.
b. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.

  1. Descontaminación

Va a depender de la vía de penetración, del tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, del tipo de formulación, etc.

Debe tenerse presente que cuando se realicen las maniobras de descontaminación se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicación de quien realice esta maniobra.

  • Vía inhalatoria
    • Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
    • Administrar oxígeno.
  • Vía cutánea
    • Quitar la ropa, lavar con abundante agua y jabón el cabello y la piel contaminados, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.
    • En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Algunos fumigantes son corrosivos de la córnea y pueden causar ceguera, por lo que debe solicitarse la valoración por el oftalmólogo.
  • Vía digestiva
    • Si el paciente ha presentado vómito y está consciente, se debe administrar carbón activado.

Dosis del carbón activado:

  • Adultos 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
  • Niños 0,5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
    • Lavado gástrico

En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico.

De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta maniobra.

Colocar una sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico; posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia (excepto en el caso de intoxicación con fosfina), con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños, la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño.

En el caso de intoxicación con fosfina, el lavado se debe hacer con solución de permanganato de potasio a una concentración de 1:5000 diluido y filtrado correctamente para evitar daño en las paredes del estómago.

La máxima utilidad del lavado gástrico se da en las primeras cuatro horas luego de la ingesta.

Concluido el lavado gástrico, se debe administrar una dosis de carbón activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0,5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0,25 g/kg de peso corporal.

Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son:

Sulfato de Magnesio o de Sodio (Tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca ).

  • Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g
  • Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.

Sorbitol

  • Adultos y mayores de 12 años 1 g/kg de peso corporal
  • Niños 0.5 g/kg de peso corporal.

Manitol

  • 3 - 4 ml/kg de peso corporal

b. Aumentar la excreción del tóxico

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora.

3. Antídotos

a. Bromuro de metilo

Se ha propuesto administrar dimercaprol (BAL) intramuscular a dosis de 3 - 5 mg/kg cada 6 horas, 4 a 6 dosis en adulto. Sin embargo, no hay eficacia probada de este antídoto. Las reacciones adversas de este tratamiento incluyen hipertensión, náusea, vómito, dolor de cabeza, parestesia, dolor, lagrimeo, transpiración, ansiedad e inquietud.

b. Cianuro

El tratamiento antidótico en este caso se basa en la administración de compuestos metahemoglobinizantes (nitritos). La metahemoglobinemia formada capta con gran afinidad el cianuro circulante en sangre. La formación de metahemoglobinemia es rápida, pero transitoria y no está exenta de riesgo importante. Por ello se complementa la neutralización del cianuro con la administración de hiposulfito de sodio que transforma los cianuros en sulfocianuros carentes de toxicidad.

Administre nitrito de amilo (viene en perlas) por inhalación durante 15 a 30 segundos de cada minuto mientras se administra una solución de nitrito de sodio al 3%.

Inyecte vía intravenosa 10 ml de nitrito de sodio al 3%, con intervalos de 2 - 4 minutos en el adulto y niños con peso superior a 25 kg; en menores de 25 kg 0,33 ml/kg. 

A continuación, administre en adultos y niños con peso superior a 25 kg, 50 ml de una solución acuosa de tiosulfato de sodio al 25 %. Esta solución debe pasarse en 10 minutos. En menores de 25 kg administre 1.65 ml/kg de la solución acuosa a una velocidad de 3.5 ml/minuto. El tiosulfato de sodio es una fuente de sulfuros necesarios para que la enzima mitocondrial rhodanasa, disocie el complejo citocromooxidasa – CN, formando tiocianatos que son fácilmente eliminados por la orina.

Si la sintomatología persiste, repetir el nitrito de amilo y el tiosulfato de sodio a la mitad de la dosis, a los 30 - 60 minutos.

Considere la posibilidad de una transfusión o exsanguíneo transfusión si se determina que el 50% o más de la hemoglobina se ha convertido en metahemoglobina.

Un tratamiento alternativo consiste en la utilización de hidroxicobalamina por vía intravenosa a dosis de 50 mg/kg de peso o el EDTA Dicobáltico también por vía I.V. a dosis de 300 mg administrados en 30 segundos junto a tiosulfato de sodio a las dosis indicadas arriba.

c. Fosfina

No existe antídoto específico.

4. Tratamiento sintomático

a. Convulsiones

Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el adulto, repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta yugular la convulsión, con un máximo de tres dosis.

La dosis pediátrica es de 0,25 mg a 0,4 mg/kg de peso corporal cada cinco minutos hasta un máximo de 3 dosis.

b. Edema pulmonar

Oxigenoterapia, posición sentada del paciente, valorar uso de diuréticos y digitálicos.

c. Arritmias

Tratar según el tipo de arritmia que se presente.

d. Pericarditis - miocarditis

Tratar de acuerdo a esquemas establecidos con hidrocortisona parenteral.

5. Otras medidas

En la etiqueta del producto, el médico encontrará indicaciones sobre las sustancias a la que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y donde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda se debe solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico.

No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su país, indicando el agente causal.

D. Seguimiento

El seguimiento de las personas intoxicadas con alguno de los fumigantes tratados en esta unidad se basa en una buena revisión de sistemas y un buen examen físico.

El seguimiento debe aprovecharse para impartir educación al paciente y sus familiares sobre los riesgos asociados con el uso y manejo de los plaguicidas y las mejores medidas de prevención de casos similares.

E. Pronóstico y efectos crónicos

La intoxicación por bromuro de metilo puede ocasionar la muerte. Cuando el paciente logra sobrevivir, se presentan trastornos permanentes como depresión, neurosis, parálisis muscular y ataxia, como consecuencia de daño cerebral orgánico permanente y neuropatía periférica prolongada.

El cianuro puede producir la muerte en pocos minutos por ser un tóxico de acción rápida. En casos leves de intoxicación y debido a la anoxia cerebral producida, pueden quedar trastornos como ataxia, paresia espástica, signos extrapiramidales, amnesia y otras alteraciones de la memoria, síndrome de descorticación, parkinson. El cianuro provoca intensa cefalalgia que persiste durante dos o tres días, vértigos y disnea discreta.

El pronóstico de las intoxicaciones con fosfina depende en gran medida de las cifras de tensión arterial con las que llegue el paciente al centro de atención. La letalidad es alta.

Los efectos crónicos de la exposición a fosfina son: anemia, bronquitis, trastornos gastrointestinales, necrosis dental y trastornos de la visión, el lenguaje y algunas funciones motoras. Se han encontrado aberraciones cromosómicas en aplicadores.

EJERCICIOS INTRATEXTO

Como especialista en Plaguicidas, es invitado a participar - junto con otros expertos en el tema - en un TELE-FORO sobre Riesgos y Beneficios del Uso de los Fumigantes a Nivel del Hogar”. La primera pregunta que el moderador del FORO le hace es: ¿Podría explicarle a nuestros televidentes algunas características generales de los Fumigantes?

La segunda pregunta para usted es: ¿Cuáles son las vías más comunes de intoxicación por Fumigantes?

III. Bibliografía

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  11. Ladrón de G. J, Moya V. Toxicología médica clínica y laboral. Madrid : Interamerican McGraw-Hill, 1995

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  13. Marruecos, L; Nogué, S; Nolla J. Toxicología clínica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1995.

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