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Análisis de los Procesos de Inversión en Ambiente y Salud en Costa Rica

Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud, Serie Estudios No 20
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
Elaborado por: Francisco Esquivel
1994


  Índice

bblue.gif (150 bytes)    Introducción

bblue.gif (150 bytes)    1. Identificación de aspectos macroeconómicos y políticas sobre inversiones en salud y ambiente
        1.1 Aspectos macroeconómicos
        1.2 Políticas sobre inversiones en salud y ambiente
        1.3 Legislación actual sobre inversión en salud y ambiente

bblue.gif (150 bytes)    2. Instituciones involucradas en los procesos de inversión en salud y ambiente
        2.1 Sector salud y subsector ambiente
        2.2 Instituciones reguladoras del proceso de inversión y financiamiento

bblue.gif (150 bytes)    3. Evolución y composición de las inversiones en salud y ambiente
        3.1 Inversión y comportamiento financiero del sector salud
        3.2 Inversión y rotación de fondos en el subsector ambiente

bblue.gif (150 bytes)    4. Conclusiones y recomendaciones
        4.1 Sistema gerencial de acción pública y reforma presupuestaria
        4.2 Mejoramiento del financiamiento del sector salud
        4.3 Fortalecimiento de la capacidad de planificación y asignación de recursos a nivel sectorial
        4.4 Fortalecimiento de la capacidad gerencial del subsector ambiente en un contexto de descentralización
        4.5 Fortalecimiento de la capacidad de planificación y asignación de recursos a nivel global del área social
        4.6 Reorganización de las labores de planificación global, regulación y asignación de recursos

bblue.gif (150 bytes)    5. Bibliografía

bblue.gif (150 bytes)    AnexoA. Análisis del gasto público en salud y ambiente
bblue.gif (150 bytes)    Anexo B. Metodología para recolectar la información de gasto público en salud y ambiente
bblue.gif (150 bytes)    Anexo C. Estructura tarifaria de los servicios de agua potable y alcantarillado
bblue.gif (150 bytes)    Anexo D. Objetivos nacionales del sector salud
bblue.gif (150 bytes)    Anexo E. Programas del Ministerio de Salud
bblue.gif (150 bytes)    Anexo F. Patrón y cobertura del sector salud
bblue.gif (150 bytes)    Anexo G. Patrón y cobertura del subsector ambiente
bblue.gif (150 bytes)    Anexo H. Sistema de Información Gerencial (SIG)
bblue.gif (150 bytes)    Anexo I. Ley de Riesgos del Trabajo


Siglas y abreviaturas

AP Autoridad Presupuestaria
C Colones
CCSS Caja Costarricense de Seguro Social
CEN/CINAI Centros de Educación y Nutrición/Centros Infantiles de Atención Integral
CGR Contraloría General de la República
CTAMS Consejo Técnico de Asistencia Médico Social
ESPH Empresa de Servicios Públicos de Heredia
FODESAF Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares
GA/POB Gasto Público en Ambiente/Población
GAS/GSGC Relación Gasto en Ambiente/Gasto Social dentro del Gobierno Central
GGC/PIB Relación Gasto del Gobierno Central/PIB
GRSPNF/PIB Relación Gasto del RSPNF en Ambiente/PIB
GRSPNFSal/PIB Relación Gasto del Resto del Sector Público No Financiero en Salud/Producto Interno Bruto
Gs/POB Gasto Público en Salud/Población
Gsal/GSGC Relación Gasto en Salud/Gasto Social dentro del Gobierno Central
GSGC/GGC Relación Gasto Social/Gasto Total dentro del Gobierno Central
ICAA Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillado
ICE Instituto Costarricense de Electricidad
IFAM Instituto de Fomento y Asesoría Municipal
INCIENSA Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
INS Instituto Nacional de Seguros
IRA/POB Inversión Real en Ambiente/Población
IRS/POB Inversión Real en Salud/Población
Mhacienda Ministerio de Hacienda
MIDEPLAN Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica
MIRENEM Ministerio de Recursos Naturales, Energía y Minas
MOPT Ministerio de Obras Públicas y Transportes
Msalud Ministerio de Salud
OCIS Oficina de Cooperación Internacional de la Salud
OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud
PIAS Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud
PIB Producto Bruto Interno
PIB/POB Producto Interno Bruto por Persona
PND Plan Nacional de Desarrollo
PNRSS Programa Nacional de Reforma del Sector Salud
RSPNF Resto del Sector Público no Financiero
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SIG Sistema de Información Gerencial
SNE Servicio Nacional de Electricidad
SNS Sistema Nacional de Salud
SPNF Sector Público no Financiero
STAP Secretaría Técnica de la Autoridad Presupuestaria

Introducción

Como primer paso en la elaboración del Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) ha propuesto estudiar los procesos de inversión en ambiente y salud en los países de América Latina.

En este contexto, el estudio realizado en Costa Rica busca caracterizar esos procesos a fin de identificar las principales variables que los afectan y determinar su influencia en el proceso de asignación de recursos para inversión. Asimismo, el trabajo busca contribuir al diseño y desarrollo de acciones de apoyo a la adopción del Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud.

En el capítulo 1 se presenta la evolución de los principales indicadores macroeconómicos de Costa Rica en el período 1983-1992. El análisis se orienta al gasto e inversión en salud y ambiente por habitante y a la participación de las entidades públicas en este proceso. Además, se incluyen los lineamientos de la política de inversión en salud y ambiente contenidos en el Plan de Acción Nacional de Desarrollo Humano y en el Programa Nacional de Reforma del Sector Salud y se incorpora, también, información sobre la legislación actual sobre inversión en el país.

En el capítulo 2, se realiza un recuento sobre las instituciones involucradas en los procesos de inversión en salud y ambiente. Partiendo de una definición del sector salud y del subsector ambiente, se describen sus instituciones ejecutoras de inversiones y se analizan la estructura y los procedimientos de las instituciones reguladoras del proceso de inversión y financiamiento en el sector.

En el capítulo 3, se describen la evolución y composición de las inversiones en salud y ambiente. En salud, se incluye un análisis de los procesos de inversión y de las posibilidades financieras, la reducción del margen financiero de la Caja Costarricense de Seguro Social y la pérdida de prioridad del Ministerio de Salud en la asignación de recursos del gobierno central. En ambiente, se discuten el proceso de inversión y rotación de fondos y el comportamiento financiero de los entes ejecutores bajo las modalidades de empresa pública y de rotación.

En el capítulo 4, se establecen las conclusiones y recomendaciones para mejorar el proceso de inversión en salud y ambiente, incorporando el sistema gerencial de acción pública y reforma presupuestaria, el mejoramiento del financiamiento del sector salud, el fortalecimiento de la capacidad de planificación, gerencia y asignación de recursos en el área social y la reorganización de la planificación, regulación y asignación de recursos al sector.


1. Identificación de Aspectos Macroeconómicos y Políticas sobre Inversiones en Salud y Ambiente

1.1 Aspectos macroeconómicos

1.1.1 Análisis del gasto en salud y ambiente

La finalidad del gasto público en salud y ambiente es generar productos en cantidad y calidad suficiente como para crear condiciones apropiadas para la salud de la población.

Los indicadores "Gasto Público en Salud/Población" (GS/POB) y "Gasto Público en Ambiente/Población" (GA/POB) permiten medir, en términos agregados, el grado de cobertura que tiene la acción estatal en el sector, porque revela la cantidad de gasto público en salud y ambiente que se realiza en el país para cada persona, medido en colones constantes.

Estos indicadores se complementan con los de "Inversión Real en Salud/Población" (IRS/POB) e "Inversión Real en Ambiente/Población" (IRA/POB), que muestran la magnitud del promedio de inversión física que realiza el sector en cada uno de los habitantes del país, medida en colones constantes.

Para el análisis, el comportamiento del gasto total por persona y de la inversión por persona se explica como un resultado de dos factores: gasto social y población.

El cuadro 1 muestra la evolución del Producto Interno Bruto (PIB) en Costa Rica entre 1983 y 1992. La información se presenta en colones corrientes y en colones constantes de 1966, por ser ese el año en el que el país presenta sus cuentas nacionales. Para efectos de comparación internacional, se presentan los datos en millones de dólares de 1988 y se indica la serie del tipo de cambio implícito.

Comportamiento del gasto en salud y ambiente. En salud y ambiente, el gasto se realiza a través de dos niveles institucionales que, en conjunto, conforman el llamado Sector Público no Financiero (SPNF).

a) Gobierno Central, en el que opera el Ministerio de Salud (Msalud)

b) Instituciones públicas descentralizadas: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Instituto Nacional de Seguros (INS), Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA), Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH) y las municipalidades

a) Gobierno Central: En este caso, el gasto aparece como resultado de una distribución de los ingresos recaudados por la caja única del gobierno, además del financiamiento interno y externo.

Cuadro 1
Indicadores macroeconómicos



Años

PIB


Tipo de cambio implícito


Población al 30 de junio en miles

Millones C
Corrientes

Deflactor implícito
base 1966

Millones C
1966

Millones US$1988

1979
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

34.584
129.314
163.011
197.920
246.576
284.039
347.600
423.107
521.113
680.670
843.187

361
1.438
1.678
2.023
2.388
2.626
3.107
3.579
4.255
5.445
6.370

9.575
8.993
9.715
9.784
10.326
10.818
11.189
11.821
12.248
12.502
13.236

...
3.772
4.066
4.098
4.319
4.515
4.658
4.905
5.081
5.138
...

...
34,28
40,09
48,30
57,09
62,91
74,62
86,26
102,56
132,48
...

2.192
2.495
2.568
2.642
2.717
2.793
2.870
2.947
3.024
3.101
3.177

Fuente: STAP, 1994.

Fuentes de financiamiento:

El comportamiento del gasto del Gobierno Central en salud y ambiente, en términos absolutos se explica a partir de la evolución del PIB.

(i) Recaudación tributaria: Es la fuente básica de financiamiento y está en función de la producción generada al interior del país. La sociedad asigna una proporción de la riqueza creada, durante un año, a la generación de actividades gubernamentales: a esa proporción se la llama carga tributaria porque es resultado de un mecanismo institucional que obliga a los integrantes de la sociedad al financiamiento del Estado, una vez definido un acuerdo entre el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo; así, dado el acuerdo político nacional sobre el nivel de la carga tributaria, la magnitud del financiamiento primario queda definido por la evolución del PIB. Conforme mayor sea el crecimiento del PIB, mayor será el financiamiento estatal con base en la fuente primaria, que es la recaudación de impuestos. Por lo tanto, el financiamiento primario define un límite inicial al gasto del Gobierno Central.

(ii) Endeudamiento: Constituye una fuente secundaria para ampliar el financiamiento, pudiendo ser interno o externo. La deuda interna se genera por la colocación de títulos de deuda, como bonos fiscales, en el sistema financiero, con el fin de captar una parte del ahorro nacional; la deuda externa se produce cuando se pactan operaciones de crédito con alguna fuente financiera residente fuera del país. Ambos tipos de deuda permiten una ampliación de la capacidad de gasto del sector público.

Una vez establecido el gasto del Gobierno Central, la definición de la prioridad del sector dentro del gasto total determina la magnitud del gasto en dicho sector. Es decir, la prioridad establece la proporción de los recursos estatales que se destinarán a las actividades de ambiente y salud en el Msalud.

El cuadro 2 muestra el financiamiento del Gobierno Central entre 1983 y 1992 en millones de colones corrientes y en porcentaje del PIB: incluye ingresos tributarios, ingresos no tributarios, otras fuentes y el endeudamiento.

El cuadro 3 resume el gasto del Gobierno Central en salud y ambiente entre 1983 y 1992: incluye el gasto del Gobierno Central total, en el sector social y en salud en millones de colones corrientes; además, incluye el porcentaje del gasto del Gobierno Central en salud y ambiente como porcentaje del gasto del SPNF, tanto en salud como en ambiente.

b) Instituciones públicas descentralizadas

En este caso, el gasto surge como producto del cobro de tarifas por los servicios que se brindan, agregando asignaciones específicas de diversos fondos, complementándose con financiamiento interno y externo.

Cuadro 2
Financiamiento del gobierno central
(cifras en millones C corrientes)


Años

Ingresos

Otrosa

Deuda

Tributarios

% PIB

No tributarios

% PIB

 

% PIB

 

% PIB

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

20.835
24.659
29.666
33.638
41.137
50.426
61.444
73.233
99.053
136.984

16,11
15,13
14,99
13,64
14,48
14,51
14,52
14,05
14,55
16,25

204
581
671
808
1.364
1.784
1.403
1.246
2.180
2.341

0,16
0,36
0,34
0,33
0,48
0,51
0,33
0,24
0,32
0,28

378
1.772
1.668
3.583
2.142
1.990
2.253
1.531
917
1.575

0,29
1,09
0,84
1,45
0,75
0,57
0,53
0,29
0,13
0,19

-2.608
3.270
808
6.517
2.397
3.364
11.821
17.168
17.831 6.362

-2,02 2,01
0,41
2,64
0,84
0,97
2,79
3,29
2,62
0,75

Fuente: STAP, 1994.
a Incluye transferencias

Cuadro 3
Gasto del Gobierno Central en salud y ambiente
(cifras en millones C corrientes)

Años

Total

Total

social

Salud

Ambiente

 

% SPNF

 

% SPNF

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

18.810
30.282
32.813
44.546
47.039
57.564
76.921
93.178
119.981
147.262

10.112
13.098
14.365
21.578
22.635
28.331
39.181
43.341
55.526
56.589

937
1.018
1.521
2.040
2.339
2.693
2.971
4.119
4.540
4.907

13,48
12,59
15,68
15,79
14,91
13,20
11,54
12,55
10,76
9,80

185
201
186
314
321
386
405
528
571
687

19,69
18,64
12,42
12,00
11,51
12,68
9,51
13,03
12,59
12,03

Fuente: STAP, 1994.

Fuentes de financiamiento:

(i) Tarifas por la prestación de sus servicios: En este caso, la capacidad de pago de la población también dependerá del comportamiento productivo, en la medida que los ingresos se derivan de la generación de riqueza. Esto se puede complementar mediante asignaciones específicas que reciban las instituciones descentralizadas, ya sea del mismo Gobierno Central o de otras áreas del sector descentralizado.

(ii) Endeudamiento: Al igual que en el Gobierno Central, la deuda interna y externa permiten una ampliación de la capacidad de gasto del sector público descentralizado.

En síntesis, el gasto en salud y ambiente del sector público (Gobierno Central y sector descentralizado) depende de los siguientes aspectos:

- Evolución del PIB,

- Acuerdo político nacional sobre la carga tributaria y la evolución del PIB;

- Capacidad de pago de tarifas de los servicios públicos;

- Capacidad y conveniencia gubernamental de pactar deuda con agentes económicos internos o externos;

- Prioridad del área social dentro de la actividad del Gobierno Central.

1.1.2 Gasto en salud por habitante, 1983-1992

El comportamiento del gasto en salud por habitante entre 1983 y 1992 permite apreciar la asignación de recursos al sector en todo el proceso de estabilización macroeconómica y ajuste estructural experimentado desde los primeros años de la década anterior.

El cuadro 4 presenta el financiamiento del Resto del Sector Público no Financiero (RSPNF) en salud entre 1983 y 1992 y su relación con el PIB; incluye ingresos tributarios, ingresos no tributarios, otras fuentes y el endeudamiento.

En los cuadros 5 y 6 se presenta la serie de recursos totales asignados, a fin de analizar la tendencia de los indicadores de GS/POB e IRS/POB.

Los factores explicativos de la evolución del GS/POB y de la IRS/POB son los siguientes:

- PIB por persona (PIB/POB)

- Relación Gasto del Gobierno Central al PIB (GGC/PIB)

- Relación Gasto Social/ Gasto Total dentro del Gobierno Central (GSGC/GGC)

- Relación Gasto en Salud/ Gasto Social dentro del Gobierno Central (Gsal/GSGC)

- Relación Gasto del Resto del Sector Público No Financiero en Salud al PIB (GRSPNFSal/PIB)

Cuadro 4
Financiamiento del RSPNF en salud
(cifras en millones C corrientes)


Años

Ingresos

Otrosa

Deuda

Tributarios

% PIB

No tributarios

% PIB

 

% PIB

 

% PIB

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

5.114
6.284
7.665
9.819
12.335
14.175
17.699
22.448
28.033
37.390

3,95
3,86
3,87
3,98
4,34
4,08
4,18
4,31
4,12
4,43

441
492
627
992
1.316
1.625
1.882
3.546
4.102
3.664

0,34
0,30
0,32
0,40
0,46
0,47
0,44
0,68
0,60
0,43

967
989
829
1.238
1.210
944
921
872
577
2.233

0,75
0,61
0,42
0,50
0,43
0,27
0,22
0,17
0,08
0,26

-508
-696
-938
-1.167
-1.510 961
2.262
1.822
4.938
1.884

-0,39
-0,43
-0,47
-0,47
-0,53
0,28
0,53
0,35
0,73
0,22

Fuente: STAP, 1994.
a Incluye transferencias

Cuadro 5
Gasto e inversión total del SPNF en salud
(cifras en millones)


Años

Gasto total

Inversión reala

Gasto total

Inversión real

Gasto

Inversión

(C corrientes)

(C 1966)

(US$ 1988)

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

6.951
8.087
9.704
12.922
15.690
20.397
25.397
32.806
42.190
50.078

115
107
235
671
672
607
1.240
1.273
1.761
1.619

483
482
480
541
598
657
719
771
775
786

8
6
12
28
26
20
35
30
32
25

203
202
201
226
249
273
298
320
318
...

3
3
5
12
11
8
14
12
13
...

Fuente: STAP, 1994.
a Incluye maquinaria y equipo, construcciones, adiciones y mejoras.

Cuadro 6
Gasto del RSPNF en salud
(cifras en millones C corrientes)



Años



Total



CCSS



INS

RSPNF


%
SPNF

CCSS

INS

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

6.015
7.069
8.182
10.881
13.351
17.704
22.764
28.688
37.650
45.171

5.947
6.978
8.066
10.740
13.187
17.504
22.500
28.244
37.089
44.505

67
91
116
141
165
201
263
444
561
666

98,88
98,72
98,58
98,70
98,77
98,87
98,84
98,45
98,51
98,53

1,12
1,28
1,42
1,30
1,23
1,13
1,16
1,55
1,49
1,47

86,52
87,41
84,32
84,21
85,09
86,80
88,46
87,45
89,24
90,20

Fuente: STAP, 1994

Cuadro 7
Análisis del gasto en salud, 1983-1992
(cifras en C 1966)


Años

Gasto en salud/población

Inversión en salud/población

Total

Gobierno central

RSPNF

Real

% Gasto

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

193,72
187,65
181,56
199,17
213,94
228,79
243,96
255,00
249,92
247,41

26,11
23,63
28,46
31,45
31,89
30,21
28,16
32,01
26,89
24,24

167,62
164,02
153,10
167,72
182,05
198,58
215,80
222,98
223,02
223,17

3,21
2,49
4,40
10,35
9,16
6,80
11,75
9,89
10,43
8,00

1,66
1,32
2,43
5,20
4,28
2,97
4,82
3,88
4,17
3,23

Evolución del gasto en salud por persona. La evolución del gasto en salud por persona en el período 1983-1992, se puede subdividir en tres fases. La primera fase (1983-1985) muestra un nivel del GS/POB que puede considerarse bajo, en el contexto del desarrollo social del país en las décadas de 1960 y 1970. Además, se observa una tendencia a la caída de este indicador en el marco de los primeros programas de estabilización macroeconómica de la década de 1980. La segunda fase (1986-1990) manifiesta una recuperación del GS/POB, que aumenta en más de 25%, a lo largo de estos años. Esto se explica en el contexto de la reactivación económica de ese período y por cierta activación del gasto en acciones curativas. La tercera fase (1991-1992) muestra una leve caída del indicador, lo que puede ser explicado por las dificultades financieras del principal programa encargado de las acciones curativas. Esto es preocupante porque tal tendencia podría agudizarse si no se corrigen las dificultades de gerencia financiera del dicho programa. Además tal escasez de recursos limitaría las posibilidades de darle mayor prioridad a las acciones preventivas, objetivo planteado en la reforma del sector salud.

Primera fase (1983-1985):

En estos años, se nota un nivel bajo del GS/POB en relación a las décadas de 1960 y 1970. Con información complementaria del Ministerio de Hacienda (Mhacienda) se ha estimado que, de 1979 a 1983, el gasto en salud por persona se redujo 40% en términos reales.

En el transcurso de esta fase se observa un retroceso continuo, expresado en la caída del indicador GS/POB: de un nivel cercano a los C193 por persona en 1983 (medido en moneda de 1966), este indicador pasó a C181 por persona en 1985. Esta tendencia es atribuible a la reducción del gasto del RSPNF (CCSS e INS), que representa la mayor parte del gasto. Aunque el gasto del Gobierno Central se recupera un tanto en 1985, no es significativo como para compensar esta caída.

Una primera explicación de este resultado se encuentra en el nivel de actividad económica. El producto por persona (PIB/POB) de los primeros años de la década anterior mostró una reducción considerable. El proceso de expansión productiva de las décadas de 1960 y 1970 generó un PIB/POB máximo en la historia del crecimiento económico en 1979, que correspondió a un nivel de C4.368 por persona, en colones de 1966. El cuadro del PIB/POB muestra que este indicador llega a su nivel más bajo de la década anterior al principio de esta fase, ubicándose alrededor de los C3.600 por persona, medido en colones de 1966. Esto fue resultado del shock económico de 1980 a 1982 y de las primeras políticas de estabilización de la primera fase. En consecuencia, el entorno macroeconómico redujo las posibilidades de asignación de recursos al área social, en términos relativos a lo que sucedió en la época del auge económico de las décadas anteriores.

Aún así, se observa cierta recuperación del PIB/POB en esta fase . Sin embargo, no puede canalizarse hacia el sector salud por las razones que se exponen a continuación. En lo que se refiere al RSPNF, su gasto en el sector salud desciende, como proporción del PIB; esto se explica por un deterioro de los ingresos de las instituciones respectivas (cuadro 4). Los ingresos tributarios (que corresponden básicamente a las cuotas del seguro de enfermedad y maternidad) se reducen como proporción del PIB; asimismo, como resultado neto, los ingresos no tributarios (ingresos del seguro de riesgos del trabajo e ingresos por el cobro de los servicios de salud) se reducen de 1983 a 1985. Además, las asignaciones específicas, que se agrupan en el rubro "Otros", se reducen.

Por otra parte, se experimentó una reducción inicial del gasto en salud del Gobierno Central (Msalud), como proporción del PIB, al pasar de 1983 a 1984; sin embargo, este gasto se recupera en 1985, superando el nivel existente en 1983. Este comportamiento contrasta con lo sucedido en el total del gasto del Gobierno Central como proporción del PIB, que aumenta en 1984 y luego disminuye en 1985. La disminución relativa del gasto en salud en 1984 se explica, en primer lugar, por una caída de la participación del gasto social en el total del gasto a nivel del Gobierno Central; lo anterior se complementa con una reducción de la participación del gasto en salud en el total del gasto social del Gobierno Central. En 1985, estos factores operan al revés generando la recuperación citada del gasto en salud del Gobierno Central, a pesar de observarse un decrecimiento del total.

El resultado global es determinado por el mayor peso del RSPNF, siendo la tendencia de esta primera fase una reducción del gasto en salud por persona. Sin embargo, a partir de 1985 se nota una mayor participación de la inversión en el total del gasto en salud, lo que permite el inicio de una recuperación de la inversión real por persona que se prolongará a la siguiente fase.

Segunda fase (1986-1990):

En este período, el GS/POB aumenta 40%. El contexto económico en que esto sucede es la reactivación productiva que da como resultado una expansión sostenida del PIB durante este período. Gracias a un conjunto de factores en la asignación de recursos, el contexto fue aprovechado por el gasto en salud.

El comportamiento del GS/POB se explica, básicamente, por lo sucedido en el gasto del RSPNF: este sector institucional aumenta de manera sostenida su gasto en salud como proporción del PIB a lo largo de estos años. Ello se basa sobre un aumento de los diversos tipos de financiamiento de las instituciones respectivas: los ingresos tributarios (ingreso por cuotas de la CCSS) aumentan su proporción respecto al PIB; por su parte, los ingresos no tributarios (ingresos por prestación de servicios de la CCSS y del INS) también incrementan su participación en el PIB. Sin embargo, las asignaciones específicas ("Otros", en el cuadro 4) manifiestan una reducción que compensa parcialmente el efecto positivo de los rubros anteriores. A pesar de esta reactivación del financiamiento primario, una parte importante del incremento del gasto se hace con base en alguna forma de crédito; como se observa en el cuadro 4, el concepto "Deuda" pasa de superávit a déficit (en el cuadro 4, los valores positivos del coeficiente de deuda indican déficit). Este movimiento es producto de la práctica de financiar el déficit del seguro de enfermedad y maternidad de la CCSS con el superávit del resto de la institución. Por lo tanto, una parte de la expansión del gasto en salud por persona de esta fase no se generó con ingresos sanos sino con una forma de subsidio implícito, que opera al interior de la CCSS. Se revelaban así las dificultades para sostener el ritmo de expansión del gasto, debido a los problemas de obtener financiamiento primario para dicho incremento del gasto. En la fase siguiente, se manifestó un cambio en la tendencia observada en el GS/POB.

Con respecto a la forma de financiamiento de la expansión del gasto en salud descrita, queda claro que lo que interesa es un aumento del gasto real en salud, asegurando que éste tenga como base un financiamiento sano. Para garantizar un crecimiento sostenido del gasto en salud es importante disponer de mecanismos apropiados para la recolección de los ingresos propios del sector, así como evitar las prácticas de financiamiento con instrumentos de endeudamiento, que a mediano y largo plazo limitan la capacidad de expansión del sector.

El gasto del Gobierno Central mostró una marcada fluctuación en esta fase. Su gasto en salud continúa creciendo en 1986, como proporción del PIB; sin embargo, en los siguientes tres años decrece y en el último de esta fase logra una recuperación importante. La disminución de 1987 a 1989 se explica por la combinación de varios factores: a) en 1987 y 1988, el gasto total del Gobierno Central se reduce en forma importante como producto de los programas de estabilización que se comienzan a aplicar con mayor intensidad; b) la reducción resulta compensada por un aumento de la participación del gasto social en el total del gasto, pero la participación de salud en ese gasto social es fluctuante por lo que se produjo la citada reducción del gasto en salud del Gobierno Central; c) en 1989, el gasto total del Gobierno Central se recupera pero la participación del gasto en salud en el total del gasto social se reduce sustancialmente; por lo tanto, con lo que se mantiene la caída del gasto en salud como proporción del PIB; d) finalmente en 1990, aunque el gasto total del Gobierno Central se reduce y disminuye la participación del gasto social en el total, se produce un aumento de la participación del gasto en salud en el total del gasto social lográndose un aumento del gasto en salud como proporción del PIB.

En esta fase, se observa con mayor claridad la oscilación de la inversión en salud por persona, evidenciándose aumentos y disminuciones que expresan gran inestabilidad del proceso de inversión en este sector. En la base de este fenómeno, se encuentra una participación fluctuante en el total del gasto en salud. En consecuencia, aunque el gasto total aumentó considerablemente, el sector mostró una debilidad para canalizar esta situación favorable hacia la inversión.

Tercera fase (1991-1992):

Esta fase (1991-1992) muestra una leve caída del gasto en salud por persona. El contexto macroeconómico sigue mostrando un comportamiento positivo, por lo que tal reducción del indicador debe interpretarse como una dificultad del sector para aprovechar esta expansión productiva.

El RSPNF sigue determinando la tendencia del gasto global; por lo tanto, sus dificultades financieras se convierten en un obstáculo para canalizar los estímulos del entorno macroeconómico hacia el sostenimiento de la tendencia al aumento del GS/POB. El gasto en salud del RSPNF detiene su crecimiento como proporción del PIB en estos años, situación explicable por el comportamiento de sus canales de financiamiento. Los ingresos tributarios mantienen su tendencia al aumento: sin embargo, los ingresos no tributarios comienzan a disminuir. Por su parte, las asignaciones específicas muestran cierta recuperación, como saldo neto de la fase. Si bien la suma de estos factores ofrece, a primera vista, un panorama favorable, no se puede disponer en estos años del subsidio, a través del rubro "deuda", el que se reduce notablemente: así, en 1991 el gasto en salud del RSPNF crece levemente, y en 1992, comienza a decrecer. Todo esto revelaría que se agotó la posibilidad de crecer con base en el subsidio que recibía el seguro de enfermedad y maternidad de la CCSS, por lo tanto, será necesario fortalecer aún más la generación de financiamiento primario si se quiere recuperar la tendencia de crecimiento de la fase anterior.

Por otra parte, el gasto en salud del Gobierno Central como proporción del PIB se reduce sustancialmente en 1991 y 1992: en parte, el contexto general del Gobierno Central explica esta tendencia. El gasto global del Gobierno Central sigue experimentando una disminución, así como el gasto social continuó perdiendo participación en ese total; por su lado, la participación del gasto en salud en el gasto social mostró una tendencia a la baja. Esto reforzó el entorno desfavorable, con lo que se produjo la caída del gasto en salud como proporción del PIB que realizó el Gobierno Central.

Como resultado neto de esta fase, continúa la reducción de la participación de la inversión en el total del gasto en salud; a partir de esto, la inversión por persona en salud también disminuye al final de estos dos años.

Evolución de la inversión en salud por persona. La evolución de la inversión en salud por persona, en el período 1983-1992, manifiesta mayores cambios que lo citado para el gasto global: se identifica un patrón de comportamiento muy fluctuante. De 1983 a 1986 se observa una recuperación considerable de la inversión por persona a partir de un nivel inicial que puede considerarse bajo, por razones similares a las expresadas para el gasto global. En 1987 y 1988, se generó una caída importante de la IRS/POB, perdiéndose una parte importante de la recuperación mencionada. En 1989, se manifiesta una nueva recuperación del indicador que es notable y supera el nivel alcanzado en 1986; de 1990 a 1992, se nota una nueva caída de la IRS/POB. La evolución de la inversión por persona en este período, revela la fuerte oscilación que se ha experimentado, a pesar que en el gasto global del sector se ha logrado una recuperación a lo largo de estos años. De hecho, estos cambios se dan simultáneamente con fluctuaciones en la participación de la inversión en el total del gasto en salud.

Si bien el gasto total en salud por persona aumentó alrededor de C53,7 (medido en moneda de 1966), a lo largo del período 1983-1992, la inversión por persona sólo aumentó C4,8, en ese mismo período. Es decir, la recuperación del gasto en salud por persona sólo se aprovechó en 9% para aumentar la capacidad productiva del sector. Esto revela las dificultades del sector para planificar el comportamiento de la inversión y poder aprovechar las situaciones propicias de la expansión del gasto gubernamental. En consecuencia, se puede pensar que el sector no ha tenido la capacidad de planificar el comportamiento de la inversión para aprovechar las situaciones propicias de la expansión del gasto gubernamental.

1.1.3 Gasto en ambiente por habitante

El análisis comprende el comportamiento del gasto del subsector ambiente entre 1983 y 1992, es decir, durante el proceso de estabilización macroeconómica y de ajuste estructural experimentado desde los primeros años de la década anterior.

Con la información proporcionada en los cuadros 8, 9 y 10, se analiza el Gasto en Ambiente por Persona (GA/POB) y la Inversión Real en Ambiente por persona (IRA/POB).

El cuadro 11, presenta la evolución del GA/POB, medida en colones de 1966; la evolución de la IRA/POB, medida en colones de 1966 y la evolución del GA/POB, según sector, medida en colones de 1966.

Cuadro 8
Financiamiento del RSPNF en ambiente
(cifras en millones C corrientes)

Años

Ingresos

Otrosa

Deuda

No tributarios

% PIB

 

% PIB

 

% PIB

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

638
394
1.254
1.043
1.507
1.893
2.097
2.523
3.907
5.417

0,49
0,43
0,63
0,42
0,53
0,54
0,50
0,48
0,57
0,64

180
180
917
245
623
705
1.724
1.095 918
609

0,14
0,11
0,46
0,10
0,22
0,20
0,41
0,21
0,13
0,07

-64
5
-856
1.015
336
63
35
-92
-856
-1.002

-0,05
...
-0,43
0,41
0,12
0,02
0,01
-0,02
-0,13
-0,12

Fuente: STAP, 1994.
a Incluye transferencias

Cuadro 9
Gasto total e inversión real del SPNF en ambiente
(cifras en millones)

Años

Gasto total

Inversión reala

Gasto total

Inversión real

Gasto total

Inversión

(C corrientes)

(C 1966)

(US$ 1988)

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

938
1.081
1.501
2.617
2.786
3.046
4.262
4.055
4.540
5.711

151
178
471
1.241
1.072
1.107
1.745
1.317
1.087
1.047

65
64
74
110
106
98
119
95
83
90

10
11
23
52
41
36
49
31
20
16

4
4
10
22
17
15
20
13
8
...

27
27
31
46
44
41
49
40
34
...

Fuente: STAP, 1994.
a Incluye maquinaria y equipo, construcciones, adiciones y mejoras.

Cuadro 10
Gasto del RSPNF en ambiente
(cifras en millones C corrientes)

Año

Total

% gasto SPNF

ICAA

Municipalidadesa

ESPH

% gasto RSPNF

% gasto RSPNF

% gasto RSPNF

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

754
879
1.315
2.303
2.466
2.660
3.857
3.526
3.969
5.024

80,31
81,36
87,58
88,00
88,49
87,32
90,49
86,97
87,41
87,97

669
754
1.167
2.114
2.246
2.383
3.416
2.911
3.363
4.215

70
106
122
166
190
250
345
494
508
692

15
20
26
24
30
27
97
121
98
118

88,73
85,70
88,74
91,74
91,07
89,58
88,57
82,56
84,75
83,89

9,29
12,02
9,30
7,19
7,72
9,39
8,93
14,01
12,79
13,77

1,98
2,27
1,96
1,02
1,21
1,03
2,50
3,43
2,46
2,34

Fuente: STAP, 1994.
a Corresponde a una muestra: San José, Alajuela, Cartago, La Unión, Santo Domingo, San Rafael de Heredia, Turrialba

Cuadro 11
Análisis del gasto en ambiente, 1983-1992
(cifras en C 1966)




Años

Ambiente/población

Gasto

Inversión

Total

Gobierno central

RSPNF

Real

Gasto %

1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992

26,15
25,08
28,09
40,34
37,99
34,17
40,40
31,52
26,89
28,22

5,15
4,67
3,49
4,84
4,37
4,33
3,84
4,11
3,38
3,40

21,00
20,40
24,61
35,50
33,62
29,84
36,56
27,41
23,51
24,82

4,20
4,12
8,81
19,13
14,62
12,41
16,54
10,23
6,44
5,17

16,06
16,43
31,36
47,43
38,48
36,32
40,94
32,47
23,95
18,33

Los factores explicativos de la evolución del GA/POB y de la IRA/POB son los siguientes:

- PIB por persona (PIB/POB)

- Relación gasto del Gobierno Central al PIB (GGC/PIB)

- Relación gasto social/ gasto total dentro del Gobierno Central (GSGC/GGC)

- Relación gasto en ambiente/ gasto social dentro del Gobierno Central (GAS/GSGC)

- Relación gasto del RSPNF en ambiente al PIB (GRSPNF/PIB)

Estos factores explicativos permiten relacionar la asignación de recursos a ambiente con el comportamiento macroeconómico; en consecuencia, esta parte de la política social se puede interpretar a la luz del panorama económico como un fenómeno integrado de carácter económico y social.

Evolución del gasto e inversión en ambiente por habitante. La evolución del GA/POB y la de la IRA/POB, a lo largo del período 1983-1992, se puede subdividir en dos fases.

La primera fase (1983-1986) muestra los resultado de los primeros programas de estabilización macroeconómica y de los problemas financieros específicos del ICAA, al principio de la década anterior. Al respecto, se observa en los años 1983 y 1984, un nivel del GA/POB y de la IRA/POB que puede considerarse bajo en el contexto del desarrollo social del país en las décadas de 1960 y 1970. En los años 1985 y 1986, se observa una recuperación de estos indicadores.

La segunda fase (1987-1992) manifiesta un deterioro progresivo del GA/POB y de la IRA/POB: con ciertas excepciones, estas variables se van reduciendo a partir del nivel experimentado en 1986, revelando problemas para atender las necesidades de la población en relación a los productos del subsector. La situación es más delicada al final de esta fase porque las variables en cuestión alcanzan niveles similares a los del principio de la década anterior. En 1992, aunque hay una leve muestra de recuperación del GA/POB, no hay certeza de que esto corresponda a una reanimación sostenida del gasto. Sólo se podría esperar tal recuperación con una política decidida de apoyo al subsector.

Primera fase (1983-1986):

La primera fase muestra un nivel del GA/POB y de la IRA/POB que debería considerarse bajo en el contexto de la contracción económica de 1980 a 1982. En este caso, no existe suficiente información en el Mhacienda para estimar la posible caída del gasto en ambiente por persona de finales de la década de 1970 a 1983, que es el primer año de este análisis.

La expansión productiva de las décadas de 1960 y 1970 generó un PIB/POB máximo en la historia del crecimiento económico en 1979, correspondiente a un nivel de C4.368 por persona en colones de 1966. El cuadro del PIB/POB muestra que este indicador presenta su nivel más bajo de la década anterior en esta primer fase, ubicándose alrededor de los C3.600 por persona (en colones de 1966), al principio de esta fase. Esto se explica por el impacto económico de 1980 a 1982 y por las primeras políticas de estabilización de la primer fase; en consecuencia, el entorno económico redujo las posibilidades de asignación de recursos al área social en términos relativos a lo que sucedió en la época del auge económico de las décadas anteriores. La reactivación productiva se hizo presente de manera más clara hacia el final de esta fase dando un mayor espacio económico al área social.

Conforme el PIB/POB comienza a incrementarse, se observa una recuperación importante del GA/POB y de la IRA/POB. Cabe notar que la inversión real del subsector obtuvo mayor participación en el conjunto del gasto, pasando de una proporción menor a 20%, en los primeros años de esta fase, a una un poco menor a 50% al final de tales años. La recuperación del subsector se asoció a la recuperación del gasto en las instituciones del RSPNF, especialmente el ICAA, que representa una mayor proporción del gasto total en este sector institucional. El gasto del RSPNF ganó participación relativa en comparación con el gasto del Gobierno Central, durante esta fase y el GA/POB del Gobierno Central mostró una leve disminución.

La recuperación del GA/POB del RSPNF (ICAA, ESPH, municipalidades), se sustentó en un aumento del coeficiente Gasto del RSPNF en Ambiente/PIB debido a la intervención de diversos factores: en 1985, se observó un aumento importante de los ingresos no tributarios (que responden básicamente a la venta de servicios), así como un incremento de los ingresos de capital y las transferencias (rubro "Otros"); de esta manera, el RSPNF en el subsector de ambiente manifestó una posición superavitaria (en el cuadro 8, los valores negativos del coeficiente de deuda indican superávit). Sin embargo, en 1986 la tendencia expansiva del gasto se sustenta en otros factores: por una parte, los ingresos por venta de servicios y otros ingresos muestran un deterioro sustancial, por otra parte, se nota que tal situación es enfrentada con un déficit significativo, basado en un financiamiento con instrumentos de deuda. En consecuencia, se puede apreciar que la reactivación del gasto en ambiente del RSPNF estuvo sustentada en factores inestables, por lo que se podía prever las dificultades que se manifestaron en la fase siguiente.

El GA/POB del Gobierno Central mostró una leve reducción, expresada en el deterioro del coeficiente Gasto Gobierno Central en Ambiente/PIB, que sólo se recupera parcialmente hacia el final de esta fase. El gasto global del Gobierno Central muestra cierta tendencia al incremento después del impacto fiscal de inicios de los 80, explicado por un incremento en el endeudamiento que permitió sostener niveles mayores de gasto en una situación en la que la carga tributaria más bien experimentaba un descenso, como puede apreciarse en el cuadro 3. Sin embargo, no se dieron las condiciones para que el Msalud lograra aprovechar tal situación: a pesar de las variaciones ocurridas, el coeficiente Gasto Gobierno Central/PIB reporta una recuperación a partir de un nivel bajo a inicios de los 80, pero el gasto social del Gobierno Central, en su conjunto, pierde participación de manera significativa en aquel total, tendencia que se compensa parcialmente en 1986.

El gasto del Gobierno Central en el subsector (Msalud) manifiestó una tendencia parecida entre 1983 a 1985; sin embargo, el coeficiente Gasto en Ambiente/Gasto Social del Gobierno Central revela una mayor participación del subsector en el total del gasto social del Gobierno Central en 1986. Ello sólo compensa parcialmente las tendencias del gasto global y del gasto social del Gobierno Central, con lo que resulta la leve disminución del GA/POB del Gobierno Central, a lo largo de esta fase.

Segunda fase (1987-1992):

La segunda fase manifiesta un deterioro progresivo del GA/POB y de la IRA/POB, observándose una disminución de ambos indicadores en los años 1987 y 1988. En 1989, surge una recuperación que no es permanente; a partir de 1990, se nota la continuación de la tendencia iniciada en 1987, llegando estos coeficientes a valores similares a los observados al inicio de la primer fase. La situación es aún más delicada en la inversión, ya que ésta pierde participación en el gasto total del subsector, terminando en los niveles que experimentó hacia 1983. De nuevo esta tendencia del conjunto del subsector se explicó por lo que sucedió en la parte del subsector que pertenece al RSPNF (ICAA, ESPH, municipalidades).

El contexto general de esta fase fue una recuperación considerable de la actividad productiva y el PIB/POB creció de manera sostenida a lo largo de los años en mención; sin embargo, el subsector no logró captar esta mejoría del entorno macroeconómico, lo que se nota en los indicadores GA/POB e IRA/POB.

El RSPNF mostró un coeficiente Gasto del RSPNF en Ambiente/PIB en descenso a lo largo de esta fase, con la excepción citada de 1989, por diversos factores: los ingresos por venta de servicios (ingresos no tributarios) aumentan su proporción en relación al PIB, con la excepción de 1989 y 1990 (debido a un manejo interinstitucional inapropiado), que ocasionó la mejora del ICAA y la ESPH en cuanto al cobro de los servicios respectivos; sin embargo, los ingresos de capital y las transferencias se reducen en su proporción al PIB por la restricción de las fuentes internas de financiamiento ante los ajustes fiscales (aunque en 1989 se observa una excepción, que precisamente explicó el aumento del GA/POB en 1989). A pesar de ello, tal parte del subsector de ambiente logra estabilizar su situación financiera de modo que el déficit se va reduciendo, para terminar esta fase con importante superávit.

El hecho de que el coeficiente Gasto del RSPNF en Ambiente/PIB se muestre en descenso indica que no es suficiente dicha estabilidad financiera para aumentar los niveles de gasto del subsector y, en particular, para sostener un nivel apropiado de inversión física: se nota que la inversión física no sólo se reduce en términos por habitante, sino que pierde participación en el total del gasto. En consecuencia, habría que fortalecer la forma en que se realiza la rotación de fondos en estas instituciones para mejorar su capacidad de reinversión por una parte y mejorar los mecanismos de financiamiento de la inversión inicial, por la otra.

Por su parte, el gasto por persona en ambiente del Gobierno Central mantiene su bajo nivel en esta segunda fase. Al respecto, es importante notar que luego de una caída proporcional al PIB del gasto total del Gobierno Central, se produce una recuperación en 1989 que mejora el nivel de este gasto al final de esta fase; sin embargo, siempre se manifiesta una leve tendencia a la caída del indicador GGC/PIB de 1990 a 1991. En tal dirección, lo importante es la forma de financiamiento del gasto: mientras la recuperación de 1989 se sustenta en un nivel importante de endeudamiento, el gasto en 1992 se financia de manera más apropiada con base en ingresos tributarios. De hecho se observa un coeficiente de carga tributaria mayor con base en una mejora sustancial en los mecanismos de recaudación.

Nuevamente, esta situación no se pudo canalizar hacia la parte del subsector que opera en el Gobierno Central (Msalud): por una parte, la prioridad del gasto social en el conjunto del gasto del Gobierno Central se redujo básicamente de 1990 a 1992; por otra parte, el gasto en ambiente también pierde prioridad dentro del gasto social a lo largo de esta fase con dos excepciones: 1990 y 1992. En esos años, el coeficiente Gasto del Gobierno Central en Ambiente/Gasto Social del Gobierno Central aumenta; sin embargo, esto no es suficiente para compensar la tendencia mencionada, con lo que en 1992 dicho coeficiente muestra un valor bastante menor que el observado en 1983. De esta manera, a lo largo de esta fase el coeficiente Gasto del Gobierno Central en Ambiente/PIB se reduce, lo que mantiene bajo el nivel del gasto por habitante del subsector en la parte del Gobierno Central.

1.2 Políticas sobre inversiones en salud y ambiente

1.2.1 Plan de Acción Nacional de Desarrollo Humano

En el marco de las cumbres presidenciales en América Central, se elaboró el Plan de Acción Nacional de Desarrollo Humano que contempla un conjunto de acciones en los diversos campos sociales. El Plan identificó que, a pesar de tener buenos indicadores a nivel nacional, existen regiones del país que muestran deficiencias y propone su corrección gradual, mediante acciones prioritarias en las regiones rezagadas. El cuadro 12 resume las metas del Plan en salud y en ambiente.

Cuadro 12
Metas del Plan de Acción Nacional de Desarrollo Humano

Indicadores

Metas 1994

Metas 2000

Sector salud

Tasa mortalidad infantil

Tasa mortalidad menores 5 años

Tasa mortalidad neonatal

Tasa mortalidad materna

Tasa malnutrición severa en preescolares
atendidos por el programa de atención primaria

Tasas desnutrición moderada en preescolares
atendidos por el programa de atención primaria

Tasa desnutrición leve en preescolares atendidos por el programa de atención primaria

% Partos atendidos por personal especializado y consulta prenatal de alto riesgo

% Niños con bajo peso al nacer

% Menores de 1-6 años atendidos por Atención Primaria del Msalud

% Familias cubiertas por Atención Primaria del Msalud en áreas geográficas deterioradas

Esperanza de vida al nacer



13,5/1000

3/10.000

Reducción de 30% en cantones prioritarios
0,05/1000

Erradicación desnutrición
primaria

2%

 

15%

Acceso universal


5%


30%


65%

75 años



10/1000

2,5/10.000

Mantener la meta de 1994


Mantener Erradicación desnutrición primaria

1,5%



10%

Acceso universal


Mantener meta 1994


80%


100%

76 años

Subsector ambiente

% Población con facilidades de acceso al agua intradomiciliaria

% Población con acceso a la disposición sanitaria de excretas

 

Acceso universal


Acceso universal

 

Acceso universal


Acceso universal

1.2.2 Programa Nacional de Reforma del Sector Salud (PNRSS)

Lineamientos para el sector salud. El Programa tiene como eje principal el modelo de atención de salud, a partir del cual se postulan otra serie de reformas.

Objetivos:

- Garantizar la rectoría del sector por parte del Msalud, con un nuevo rol en la planificación, conducción, control y evaluación sectorial;

- Establecer la conducción única de servicios de atención a las personas, para lo cual deben consolidarse los programas de atención integral en una única institución;

- Lograr la descentralización institucional, administrativa y funcional, fortaleciendo los servicios a nivel local;

- Desarrollar nuevos modelos de administración y financiamiento en salud;

- Fortalecer el actual modelo de atención en salud, buscando formas más adecuadas para organizar los recursos;

- Trasladar la administración del Seguro de Riesgos del Trabajo del INS a la CCSS;

- Trasladar la administración de los acueductos de las municipalidades al ICAA, y llevar a cabo una reorganización administrativa de éste para la desconcentración y regionalización.

Estos objetivos también fueron incorporados en las condiciones del Programa de Ajuste Estructural III, que se promoverá con el apoyo del Banco Mundial.

Otros objetivos del Programa incluyen:

- Establecer un sistema de información sectorial que apoye la toma de decisiones;

- Establecer un laboratorio nacional para la vigilancia de la salud en el INCIENSA, redefiniendo la misión y los perfiles funcional y estructural de la institución;

- Reformar y homologar la legislación vigente sobre aguas, con el fin de garantizar los mecanismos adecuados para fortalecer la rectoría en materia de aguas y la gestión en materia e acueductos y alcantarillados;

- Establecer una política sectorial de administración y formación de recursos humanos y llevar a cabo un plan de capacitación inmediata para facilitar la transformación del sector.

El PNRSS divide sus acciones y proyectos en dos áreas: legal y técnica.

1) Área legal

- Revisar y adecuar el marco político-jurídico y de organización del sector salud;
- Modificar la Ley General de Salud y su Reglamento;
- Revisar las leyes y decretos sobre la organización y funcionamiento del sector y sus instituciones;
- Elaborar y lograr la aprobación legislativa del proyecto de ley necesario para trasladar la administración del Seguro de Riesgos del Trabajo del INS a la CCSS;
- Revisar la legislación que regula el financiamiento del sector salud;
- Revisar las leyes de Administración Financiera y de la Autoridad Presupuestaria;
- Revisar la legislación vigente para identificar las disposiciones que pudieran limitar la contratación de servicios públicos de salud con el sector privado;
- Impulsar reformas que contribuyan a la reorganización estructural y funcional del sector, entre ellas, reformas a la Ley Orgánica del Msalud, creación del Código Sanitario, traslado de los acueductos de las municipalidades al ICAA, así como otras disposiciones referentes a la regulación y control del servicio de agua potable, recolección y evacuación de aguas negras y residuos industriales y líquidos, y de aguas pluviales, así como de todo lo relativo a aspectos de salud ambiental.

2) Área técnica

En lo que respecta al Msalud y a la CCSS, la reforma se enfoca al logro de la rectoría del sector por parte del Msalud y a la readecuación y fortalecimiento del modelo de atención, sobre todo a nivel ambulatorio y hospitalario, para lo cual se plantea entre otros aspectos:

- Desarrollar un sistema de vigilancia en salud;

- Identificar el perfil epidemiológico del país;

- Fortalecer la capacidad gerencial de los consejos técnicos locales y de los consejos técnicos regionales;

- Consolidar la transferencia efectiva de recursos a las regiones y localidades;

- Evaluar la actual ubicación espacial de los recursos de los programas y reorientarla de acuerdo a un mapa de riesgo epidemiológico;

- Fortalecer los procesos de evaluación del impacto y calidad de los servicios en forma práctica y permanente.

Adicionalmente, se contemplan las siguientes acciones:

- Organización y fortalecimiento institucional del Msalud y de la CCSS; definición de programas de descentralización y desconcentración administrativa y revisión y desarrollo de los sistemas técnicos y administrativos necesarios para impulsar la desconcentración funcional de los servicios a nivel regional y local;

- Desarrollo de modelos alternativos de administración de servicios de salud a nivel ambulatorio, que fomenten la participación de los diferentes actores sociales en la solución de los mismos a un nivel de calidad y costo accesible para las instituciones;

- Revisión y mejoramiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), a partir de los ajustes necesarios en materia de origen y destino de los recursos para lograr el equilibrio financiero del SNS y la revisión y adecuación de la estructura presupuestaria de las instituciones a los nuevos requerimientos de la organización;

- Desarrollo de un sistema de información sectorial en el Msalud, según niveles de complejidad y áreas técnicas, así como la articulación técnica de las actividades que se realizan en materia de información en salud en las instituciones con el apoyo de agencias de cooperación técnica y financiera;

- Análisis y mejoramiento de los sistemas de programación, adquisición, distribución y almacenamiento de recursos materiales, medicamentos y suministros de Msalud y CCSS;

- Formulación de un plan de administración y desarrollo para la gestión de los recursos humanos.

Lineamientos para el subsector ambiente. El diagnóstico del PNRSS reconoce que durante las últimas tres décadas fueron satisfechas las necesidades de abastecimiento de agua potable de la población, pero que aún existe un sector del país que no cuenta con servicios eficientes de agua y que debe ser prioridad de atención en los próximos años. Además, el PNRSS menciona que uno de los problemas más relevantes del subsector es la ausencia de una rectoría nacional en materia de aguas.

El Plan Operativo de Ambiente establece como objetivos:

- Reformar la Ley Orgánica del Ministerio de Salud;

- Crear el Código Sanitario y Ambiental;

- Trasladar los acueductos municipales al ICAA;

- Analizar y modificar, si fuera necesario, otras disposiciones relativas a la regulación y control del servicio de agua potable, recolección y evacuación de aguas negras y residuos industriales y líquidos, de aguas pluviales, y todo lo relativo a aspectos de salud ambiental.

Responsabilidades del ICAA en el marco del PNRSS:

1) Reforma administrativa

(a) Políticas del subsector de agua potable: reformar el marco jurídico del ICAA, de manera que se garantice su rectoría y la implantación de las políticas para el subsector y los mecanismos de coordinación y comunicación.

(b) Reorganización institucional: implantar el diseño organizacional de la institución para el nivel operativo.

(c) Desconcentración: dar seguimiento al proyecto piloto de desconcentración "Región Brunca" para proyectarlo a las demás regiones; mejorar la atención de los acueductos rurales, a cargo de las comunidades, mediante la atención técnica, administrativa y financiera a los comités administradores de acueductos rurales; ampliar la cobertura en zonas donde aún el ICAA no cuenta con servicios directos al "cliente"; definir formalmente las regiones a fin de operativizar el traspaso de los sistemas de agua potable y alcantarillado sanitario.

(d) Sistema de información: dar seguimiento a las acciones técnicas para el desarrollo del sistema de información del ICAA y para el desarrollo tecnológico en materia informática.

(e) Racionalización de los costos de operación: concluir el programa de racionalización de costos de operación.

(f) Participación del sector privado: realizar un estudio para complementar el análisis de servicios susceptibles de contratación por terceros y sus condiciones de ejecución; elaborar y aprobar una propuesta de contratación de terceros para la ejecución de servicios específicos de apoyo a las actividades substantivas.

2) Traspaso al ICAA de los sistemas de agua potable y alcantarillado sanitario a cargo de municipalidades

Traslado de agua potable y alcantarillado sanitario de Golfito, Ciudad Cortés, Palmar Norte, Colorado de Abangares, distritos del este de Santo Domingo, Escazú (sección sur), San Isidro de Coronado, Alajuela, Heredia, San Joaquín de Flores, Valverde Vega y la Unión de Tres Ríos. Además, se hace pertinente la decisión política para el traslado de los sistemas de Cartago, Paraíso, Oreamuno, Miramar, Ciudad Quesada, San Pablo de Turrubares y Upala.

Los demás sistemas que quedan a cargo de municipalidades, requieren de inversiones en materia de infraestructura, lo que está en proceso de negociación. Se prevé que para el año 1999 estarán a cargo del ICAA todos los sistemas de abastecimiento de agua potable y alcantarillado del país.

3) Autosuficiencia financiera

Seguimiento al proceso de implantación del Sistema de Control de Pérdidas Físicas y Comerciales que consiste en la disminución de fugas, mejoramiento de infraestructura, ampliación de la medición y otras medidas de racionalización; implantación de sistemas de control de gestión financiera y fortalecimiento de la gestión comercial.

1.3 Legislación actual sobre inversión en salud y ambiente

- El Decreto Nº 14313-SPPS-PLAN de febrero de 1983 constituye e integra al sector salud;

- La CCSS se crea con una ley constitutiva del 13 de octubre de 1943 para aplicar el seguro obligatorio e incrementar el voluntario;

- La Ley Nº 6727 del 9 de marzo de 1982 sobre Riesgos del Trabajo obliga a todo patrono, sea persona de derecho público o de derecho privado a asegurar a sus trabajadores contra riesgos del trabajo, por medio del INS, según los Artículos 4 y 18 del Código del Trabajo;

- El ICAA se constituyó mediante la Ley Nº 2726 del 14 de abril de 1961 y reformada por la Ley Nº 5915 del 2 de julio de 1976;

- La ESPH fue creada mediante la Ley Nº 5889 del 1 de abril de 1976; funciona como empresa pública;

- Las municipalidades operan de conformidad con el Código Municipal;

- El FODESAF se estableció mediante la Ley Nº 5662 del 23 de diciembre de 1974, declarando de interés público todo lo relacionado a dicho fondo;

- La Ley Nº 5662 crea la Dirección General de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares como una dependencia técnica permanente del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social; su función es administrar FODESAF;

- La Contraloría General de la República (CGR) aprueba los presupuestos FODESAF y está obligada a fiscalizar trimestralmente el cumplimiento de la Ley Nº 5662;

- La Ley Nº 5525 de Planificación Nacional establece en su Artículo 9 que la dirección General y la Oficina de Planificación Nacional coordinarán, estudiarán y aprobarán los programas que presenten las instituciones encargadas de la ejecución de los fondos de FODESAF;

- El Instituto de Fomento y Asesoría Municipal (IFAM) fue creado mediante la Ley Nº 4574 del 4 de mayo de 1970 para fortalecer la coordinación de las municipalidades, prestarles servicios de asistencia financiera y asesoría técnica y cooperar en la realización de proyectos;

- La Constitución de la República establece que la Asamblea Legislativa es la instancia de mayor jerarquía en la regulación del financiamiento; su función reside en la aprobación y evaluación del Presupuesto Nacional y sus modificaciones; también, aprueba los impuesto y los créditos de origen interno y externo;

- La Contraloría General de la República es una institución auxiliar de la Asamblea Legislativa en la vigilancia de la Hacienda Pública, pero tiene absoluta independencia funcional y administrativa en el desempeño de sus labores;

- La Autoridad Presupuestaria (AP) se creó mediante la Ley Nº 6821 de octubre de 1982, con el objeto de establecer un organismo que permitiera un control eficaz de las finanzas públicas, tanto en los relativo al gobierno central como al RSPNF. Las municipalidades quedan fuera del ámbito de la AP, según lo establece el Artículo 15 de su Ley. Las directrices de AP deben ser concordantes con los criterios globales, sectoriales y programáticos sustentados por el Plan Nacional de Desarrollo (PND) y los Planes Operativos Anuales;

- El Artículo 9 de la Ley de Planificación Nacional Nº 5525 de mayo de 1974 establece que el MIDEPLAN debe velar para que los programas de inversión pública, incluidos los de las instituciones descentralizadas y demás organismos de derecho público, sean compatibles con las previsiones y el orden de prioridad establecidos en los planes nacionales de desarrollo. Las entidades públicas requerirán el visto bueno del MIDEPLAN antes de someter sus presupuestos de inversión a la aprobación de la CGR;

- El Artículo 10 de la Ley de Planificación Nº 5525 define que ningún ministerio u organismo autónomo o semiautónomo podrá iniciar trámites para obtener créditos en el exterior sin la previa aprobación del MIDEPLAN;

- El Artículo 11 de la Ley Nº 5525 otorga al MIDEPLAN la facultad de formular, coordinar, negociar, aprobar y evaluar los programas de asistencia técnica, teniendo en cuenta los objetivos del PND;

- El Decreto Nº 5411-P del 30 de octubre de 1975 considera los contenidos de la Ley Nº 5525 y contiene el Reglamento del Sistema Nacional de Inversiones Públicas como parte integrante del Sistema Nacional de Planificación; su función es articular la acción estatal en los ámbitos global, sectorial y regional;

- En 1992, MIDEPLAN publicó el documento Normas para la presentación de los presupuestos institucionales de inversión pública en programas y proyectos para dictamen del MIDEPLAN;

- El Subsistema de Dirección y Planificación Sectorial se estableció según el Decreto Nº 14184 del 8 de enero de 1983;

- El Decreto Nº 14184 del 8 de enero de 1983 establece los sectores de la actividad de la Administración Pública;

- El Decreto Nº 20432-MIDEPLAN de mayo de 1991 reconstituyó el Sistema de Regionalización del Desarrollo como parte del Sistema Nacional de Planificación y creó los consejos nacionales de desarrollo como la máxima instancia coordinadora y supervisora a nivel regional de la formulación y ejecución de la política, estrategia, planes, programas y proyectos de desarrollo regional ante las autoridades nacionales, regionales, cantonales y locales;

- El SNE fue creado por medio de la Ley Nº 77 del 31 de julio de 1928 para defender los intereses del consumidor de servicios públicos; también, tiene a su cargo vigilar la correcta utilización de los recursos de las empresas prestatarias de servicios. La Ley Nº 258 del 18 de agosto de 1941 especifica sus funciones.


2. Instituciones Involucradas en los Procesos de Inversión en Salud y Ambiente

2.1 Sector salud y subsector ambiente

El Decreto Nº 14313-SPPS-PLAN de febrero de 1983, constituye e integra al sector salud de la siguiente manera:

- Ministerio de Salud (Msalud);

- Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica(MIDEPLAN);

- Ministerio de la Presidencia;

- Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA);

- Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS);

Para asuntos específicos, los programas o actividades a cargo de las siguientes entidades que deban enmarcarse dentro de las políticas del sector:

- Instituto Nacional de Seguros (INS): programa de riesgos profesionales y cualesquiera otros atinentes a prevención y tratamiento;

- Universidad de Costa Rica, Instituto de Investigaciones en Salud y el área de Ciencias Médicas;

- Otras instituciones que determine el Presidente de la República atendiendo propuesta del Ministro de Salud.

Las acciones del sector salud se desarrollan en el Gobierno Central a través del Ministerio de Salud y, en el Resto del Sector Público No Financiero, a través de la Caja Costarricense del Seguro Social y del Instituto Nacional de Seguros.

Las acciones del subsector ambiente se desarrollan, a nivel central, a través del Msalud y otros ministerios y, en el RSPNF, a través del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, la Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH), las municipalidades y otras instituciones.

Para el presente estudio, las instituciones involucradas en los procesos de inversión en salud y ambiente en Costa Rica se han categorizado en dos grupos:

1. Instituciones ejecutoras

2. Instituciones reguladoras del proceso de inversión y financiamiento.

2.1.1 Instituciones ejecutoras del sector salud

Ministerio de Salud (Msalud). El Msalud se encarga del fomento y la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la nutrición y el control del ambiente. En el anexo E se describen los programas que ejecuta el Msalud.

Msalud cuenta con dos fuentes de financiamiento: el Fondo General del Gobierno Central y el Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF). Estos recursos se administran a través de tres fondos de ejecución, siendo los dos últimos los de mayor agilidad para la ejecución de los gastos.

- El fondo que capta las asignaciones del fondo general del Gobierno Central opera con la normativa del sistema de caja única del Poder Ejecutivo mediante la utilización de montos mensuales, de conformidad con el presupuesto aprobado y ejecutado, de manera centralizada por las dependencias correspondientes del Mhacienda;

- El fondo de la Oficina de Cooperación Internacional de la Salud (OCIS) se alimenta con algunos fondos del Gobierno Central pero, sobretodo, con fondos del FODESAF. Estos recursos se destinan a financiar los programas de alimentación y nutrición, atención primaria, saneamiento básico rural, salud dental rural, entre otros.

- El fondo del Consejo de Asistencia Médico Social (CTAMS) se financia con recursos de la Junta de Protección Social (loterías), de la venta de servicios, especialmente de laboratorio y de la venta del Timbre Hospitalario, de recursos del Gobierno Central y de impuestos a los cigarrillos. Financia especialmente el Programa de Enfermedades de Alto Riesgo y los Centros CEN-CINAI.

Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Realiza acciones de salud relativas al régimen de enfermedad y maternidad. Se crea con una ley constitutiva del 13 de octubre de 1943 para aplicar el Seguro Social Obligatorio e incrementar el Voluntario. El Seguro Social Obligatorio comprende los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y desempleo involuntario; además, comporta una participación en las cargas de maternidad, familia, viudez y orfandad y el suministro de una cuota para entierro de acuerdo con la escala que fije la Caja, siempre que la muerte no se deba a causas de riesgo profesional.

La cobertura del Seguro Social es obligatoria para todos los trabajadores manuales e intelectuales que perciban sueldo o salario. El monto de las cuotas a pagar se calcula sobre el total de las remuneraciones que, bajo cualquier denominación, se paguen con motivo o derivadas de la relación obrero-patronal. Los ingresos del Seguro Social Obligatorio se obtienen por el sistema de triple contribución, con base en las cuotas obligatorias de los asegurados, los patronos particulares, el Estado y otras entidades de derecho público, cuando actuen como patronos.

La CCSS mantiene dos regímenes: el Régimen de Enfermedad y Maternidad, vinculado a los servicios de salud y el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, que es un fondo de pensiones. El Régimen de Enfermedad y Maternidad se financia con una cuota de 9,25% como aporte del patrono y una cuota de 5,5% como aporte del trabajador, ambos calculados sobre el monto del salario; formalmente, el Estado participa con un aporte de 0,25%.

La CCSS se financia, básicamente, con la recaudación de las cuotas del seguro de enfermedad y maternidad; asimismo, puede contratar crédito externo como entidad descentralizada.

Instituto Nacional de Seguros (INS). Realiza acciones de salud ocupacional. La Ley Nº 6727 sobre Riesgos del Trabajo del 9 de marzo de 1982 obliga a todo patrono, sea persona de derecho público o de derecho privado a asegurar a sus trabajadores contra riesgos del trabajo, por medio del INS, según los Artículos 4 y 18 del Código de Trabajo.

El INS también establece el sistema tarifario y las modalidades de pago del seguro de riesgos del trabajo, en base a su publicación anual en el Diario Oficial la Gaceta en relación a las normas de aseguramiento, costo promedio de la estancia hospitalaria, estructura de las prestaciones vigentes y los balances y estados del último ejercicio. El Instituto se financia con el cobro del seguro de riesgos del trabajo.

El anexo F describe el patrón y la cobertura de salud en Costa Rica.

2.1.2 Instituciones ejecutoras del subsector ambiente

En el subsector ambiente, se describen brevemente el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA), la Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH), las municipalidades, el Ministerio de Salud (Msalud) y otras instituciones (el Ministerio de Recursos Naturales Energía y Minas (MIRENEM), el Ministerio de Obras Públicas y Transportes (MOPT), el INS y las universidades estatales. El cuadro 13 resume los productos del subsector ambiente.

Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA). El ICAA se constituyó mediante la Ley Nº 2726 del 14 de abril de 1961 y fue reformada por la Ley Nº 5915 del 12 de julio de 1976. Esta dice:

Artículo 1. "Con el objeto de dirigir, fijar políticas, establecer y aplicar normas, realizar y promover el planeamiento, financiamiento y desarrollo y de resolver todo lo relacionado con el suministro de agua potable y recolección y evacuación de aguas negras y residuos industriales líquidos, lo mismo que el aspecto normativo de los sistemas de alcantarillado pluvial en áreas urbanas, para todo el territorio nacional se crea el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, como institución autónoma del Estado".

Cuadro 13
Productos del subsector de ambiente

ICAA

ESPH

Municipalidades

Msalud

1. Agua a. Acueducto metropolitano
b. Otros acueductos            urbanos
c. Acueductos rurales
Acueducto del cantón central de Heredia Acueductos urbanos a. Miniacueductos en zonas rurales
b. Abastecimiento de bombas de agua en zonas rurales dispersas

2. Mantenimiento de recursos hídricos

Acciones iniciales

3. Captación de excretas humanas

 

 

Alcantarillados

Alcantarillados en el cantón central de Heredia y otros cercanos

Alcantarillados

Letrinas en zonas rurales

4. Tratamiento de aguas servidas

Acciones parciales

Acciones parciales

Acciones parciales

Programas educativos

5. Recolección y tratamiento desechos sólidos

Recolección y botadero de basura

Programas educativos

Fuente: ICAA, ESPH, Msalud y municipalidades.

A partir de este mandato y funcionando como empresa pública, el ICAA atiende, en la actualidad, acueductos y alcantarillados en la zona urbana y en la zona rural. Los ingresos de operación provienen, en su mayor parte, de la prestación del servicio de acueductos y alcantarillado; además, cuenta con financiamiento local y externo para realizar la inversión física.

Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH). Fue creada mediante la Ley Nº 5889 del 1 de abril de 1976, para prestar servicios de agua potable, alcantarillado sanitario, evacuación de aguas pluviales, generación y distribución de energía eléctrica y alumbrado público en el Cantón Central de Heredia y en sus cantones circunvecinos, siempre que no estén servidos por otras instituciones públicas. Funciona como empresa pública, a partir del mandato de la Ley Nº 5889:

"La Empresa será un organismo técnico auto-financiado y tendrá plena personalidad jurídica y patrimonio propio. En los aspectos técnicos y financieros estará sujeta a las normas que le fijen el Ministerio de Salud Pública, el Instituto Costarricense de Electricidad, el Servicio Nacional de Electricidad y el Instituto de Fomento y Asesoría Municipal... Además estará sujeta a todos los controles que para los entes descentralizados establece la legislación vigente, salvo en todo aquello en que los mismos resulten modificados expresamente por la presente ley".

Sus principales fuentes de financiamiento son las recaudaciones por prestación de servicios y las transferencias del Poder Ejecutivo.

Municipalidades. Las municipalidades operan de conformidad con el Código Municipal:

Artículos 1 y 2: "El Municipio es el conjunto de vecinos de un mismo cantón de la República, quienes promueven y administran sus propios intereses a través de las municipalidades. Son personas jurídicas estatales con jurisdicción territorial determinada".

Artículo 4: "Corresponde a las municipalidades la administración de los servicios e intereses locales, con el fin de promover el desarrollo integral de los cantones en armonía con el desarrollo nacional."

"Las municipalidades deberán establecer una política integral de planeamiento urbano de acuerdo con la Ley respectiva y las disposiciones de este Código, que persigue el desarrollo eficiente y armónico de los centros urbanos y que garantice por lo menos eficientes servicios de electrificación y de comunicación; buenos sistemas de provisión de agua potable y de evacuación de aguas servidas, mediante adecuados sistemas de acueductos y alcantarillado; modernos sistemas de iluminación y ornato..."

Las obras y servicios públicos municipales podrán ser ejecutados mediante concesión, cuando así convenga a la eficiencia de la gestión municipal.

Aproximadamente, 40 municipalidades del país poseen y administran acueductos. La mayoría de ellas se encargan de la recolección de basura y algunas disponen de botaderos; operan con un criterio de empresa, pero sin un completo concepto de empresa pública. Se financian con recursos del fondo general del Estado, el cobro de tarifas y el crédito externo contratado a través del Instituto de Fomento y Asesoría Municipal (IFAM).

Ministerio de Salud (Msalud). Según la Memoria Anual de 1991, el Msalud definió el siguiente objetivo de atención al ambiente:

"Garantizar la protección y el mejoramiento del ambiente humano, en relación con el abastecimiento de agua en calidad y cantidad, la disposición sanitaria de desechos, el control de zoonosis y fauna nociva al hombre, la protección de alimentos, la salud ocupacional, el saneamiento básico y, la atención al ambiente humano por medio del control de los factores físicos, químicos, biológicos y radioactivos, a fin de contribuir y alcanzar la salud y el bienestar de la población."

La División de Saneamiento Ambiental del Msalud realiza actividades de control de los factores físicos, químicos, biológicos y sociales que afectan el medio ambiente humano del país. El Programa de Saneamiento Básico del Msalud se encarga del abastecimiento de agua para consumo humano y evacuación sanitaria de excretas en el área rural. Sus servicios incluyen perforación de pozos e instalación de bombas de agua, instalación de letrinas y construcción de miniacueductos; su financiamiento proviene del fondo general del Gobierno Central, del FODESAF y de fuentes externas como UNICEF, OPS, y cooperación bilateral de Japón, Estados Unidos e Italia. Msalud opera como ente ejecutor de acciones para el servicio de la población, trasladando el beneficio económico en la forma de un subsidio; sin embargo, el Programa estimula que las poblaciones beneficiadas generen ciertos fondos propios para inversión a través de aportes de los miembros de la comunidad.

Otros actores

- Ministerio de Recursos Naturales Energía y Minas (MIRENEM)

a) La Unidad de Cuencas de la Dirección Forestal elabora diagnósticos de las cuencas hidrográficas donde se ubican las tomas de acueductos municipales, con el objetivo de detectar focos de contaminación y problemas de calidad y cantidad de agua. Además, realiza campañas de educación ambiental, con énfasis en educadores del nivel secundario y en grupos juveniles.

b) La Dirección de Vida Silvestre estableció el Departamento de Educación Ambiental para desarrollar programas dirigidos a estudiantes del nivel primario, a las comunidades y a grupos específicos como conductores de transporte público y taxistas.

- Ministerio de Obras Públicas y Transportes (MOPT)

La Dirección General de Policía de Tránsito realiza, entre otras actividades, el control de las emisiones de humo y ruido del transporte automotor.

- INS

En salud ocupacional, estudia y hace propuestas sobre los casos de intoxicación por el uso de plaguicidas, respondiendo a denuncias presentadas por los interesados.

- Universidades estatales

Desarrollan acciones de educación ambiental e investigaciones sobre contaminación del suelo y el agua por el uso de plaguicidas. El gasto en dichas acciones es muy poco significativo en el total del gasto que realiza el subsector ambiente; de hecho, es muy difícil la estimación de estos gastos, aún siendo muy pequeños, porque se trata de programas que están agregados en departamentos o direcciones de mayor tamaño.

El anexo G describe el patrón y la cobertura del subsector ambiente en Costa Rica.

2.2 Instituciones reguladoras del proceso de inversión y financiamiento

2.2.1 Financiamiento

La multiplicidad de fondos y la diversidad de mecanismos de asignación de recursos en salud y ambiente da como resultado un complejo proceso de financiamiento. Los esquemas 1 y 2 representan este proceso.

El Fondo General del Gobierno Central es una de las principales fuentes: tiene un financiamiento primario como producto de la recaudación de impuestos y uno secundario constituido por la deuda pública que obtiene la Tesorería Nacional en el mercado de valores nacional (emisión de bonos fiscales), o del crédito internacional.

El M.salud es el único caso en el que el financiamiento pasa directamente del fondo general del Gobierno Central al ente ejecutor. Para los demás casos, existen dos instancias intermedias de financiamiento:

1) el Fondo de Desarrollo Social y de Asignaciones Familiares (FODESAF) y

2) el Instituto de Fomento y Asesoría Municipal (IFAM).

Esquema 1
Flujo de financiamiento
Sector salud

fig1.jpg (28630 bytes)

Esquema 2
Flujo de financiamiento
Sector ambiente

fig2.jpg (38823 bytes)

Fondo de Desarrollo Social y de Asignaciones Familiares (FODESAF). El FODESAF se nutre de la recaudación del impuesto de ventas, que proviene del fondo general, y de un impuesto sobre las planillas de los patronos, privados y públicos; éste es recaudado por la CCSS y es trasladado al FODESAF. Los fondos son distribuidos a los entes ejecutores para la realización de gastos en programas específicos.

FODESAF se estableció mediante la Ley Nº 5662 del 23 de diciembre de 1974, declarando de interés público todo lo relacionado con el mismo. Sirve para financiar programas y servicios de las instituciones del Estado que tienen a su cargo la ayuda social complementaria del ingreso a las familias de pocos recursos, tales como el Msalud, el Instituto Mixto de Ayuda Social y el Patronato Nacional de la Infancia.

Según la ley, las actividades que ayudará a financiar el FODESAF se deberán ubicar en los siguientes campos:

- Prevención y resolución de problemas de salud y nutrición;

- Otorgamiento de prestaciones en dinero efectivo, como asignación familiar, a los beneficiarios que califiquen para ello;

- Protección a la niñez y la familia;

- Investigación científica y enseñanza a nivel nacional sobre nutrición;

- Capacitación técnica a los sectores económicamente débiles a fin de lograr su adecuada integración social y familiar;

- Atención y resolución de problemas de tenencia de tierra en el área rural;

- Atención de los ancianos recluidos en establecimientos destinados para ese efecto;

- Toda otra actividad que se establezca dentro de los límites que la ley define para el Fondo.

Instituto de Fomento y Asesoría Municipal (IFAM). Esta entidad asume el papel de instancia de financiamiento municipal, por lo que los fondos del FODESAF pasan primero por el IFAM.

El IFAM fue creado mediante la Ley Nº 4574, del 4 de mayo de 1970, que en su Artículo 19 dice:

"Crease el Instituto de Fomento y Asesoría Municipal, con carácter de institución de derecho público, que tendrá plena personalidad jurídica y patrimonio propio."

El Instituto se creó para fortalecer la coordinación de las municipalidades, por la vía de la adhesión voluntaria, con el fin de prestarles servicios de asistencia financiera, asesoría técnica y para cooperar con ellas en la realización de proyectos que sean de interés para una municipalidad, grupos de municipalidades o todas las municipalidades del país.

El IFAM se financia con asignaciones específicas a partir de la recaudación de impuestos del Gobierno Central.

A partir de su mandato el IFAM ha cumplido con las siguientes funciones:

- Fortalecer y fomentar el desarrollo del régimen municipal:

. Coordinando las acciones que ayuden a su robustecimiento local y nacional;

. Fortaleciendo las funciones de gobierno de las municipalidades;

. Integrando el sistema municipal y la unión de la municipalidad con la comunidad.

- Brindar asistencia técnica para las siguientes acciones:

. Utilización eficaz de los recursos humanos y financieros disponibles;

. Coordinación, desarrollo institucional y fortalecimiento financiero de los gobiernos locales;

. Perfeccionamiento de la organización y funcionamiento de las municipalidades mediante programas permanentes de capacitación al personal;

. Formulación y supervisión de proyectos, redacción de concursos de antecedentes, estudios económicos, entre otros;

. Aspectos legales.

- Brindar asistencia crediticia:

. Otorgar asistencia financiera a los gobiernos locales mediante la concesión de préstamos a corto, mediano y largo plazo con intereses acordes con las posibilidades financieras de estos organismos, utilizando tanto los recursos propios como los que obtenga de otras entidades financieras nacionales o internacionales (IFAM, su Organización y Funcionamiento. Costa Rica 1990).

2.2.2 Regulación del financiamiento

El esquema 3 presenta el sistema de regulación de la asignación de recursos públicos, su control en la etapa de ejecución y su evaluación posterior.

El flujo de financiamiento de los entes ejecutores se regula por seis instancias de forma directa o indirecta:

- Asamblea Legislativa,

- Contraloría General de la República (CGR),

- Autoridad Presupuestaria (AP),

- Ministerio de Hacienda (Mhacienda),

- Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica (MIDEPLAN),

- Servicio Nacional de Electricidad (SNE).

Asamblea Legislativa. Según la Constitución de la República, es la instancia de mayor jerarquía en la regulación. Su función reside en la aprobación y evaluación del Presupuesto Nacional y sus modificaciones; asimismo, aprueba los impuestos y los créditos, de origen interno y externo.

Según el Capítulo II, Título IX, Artículo 21 de la Constitución Política le compite: "Dictar los presupuestos ordinarios y extraordinarios de la República", así como "Establecer los impuestos y contribuciones nacionales, y autorizar los municipales", así como "Aprobar o improbar los empréstitos o convenios similares que se relacionen con el crédito público, celebrados por el Poder Ejecutivo". Cada proyecto debe ser aprobado por las dos terceras partes del total de los votos de los miembros de la Asamblea Legislativa.

El Título XIII de la Constitución Política referente a la Hacienda Pública en su Capítulo I dedicado al Presupuesto de la República establece que: "El presupuesto ordinario de la República comprende todos los ingresos probables y todos los gastos autorizados, de la Administración Pública, durante el año económico. En ningún caso el monto de los gastos presupuestos podrá exceder el de los ingresos probables". Las municipalidades y las instituciones autónomas observarán las reglas anteriores para dictar sus presupuestos. El presupuesto de la República se emitirá para el término de un año, "del primero de enero al treinta y uno de diciembre".

El proyecto de presupuesto ordinario será sometido a conocimiento de la Asamblea Legislativa por el Poder Ejecutivo, a más tardar el primero de septiembre de cada año, y la Ley de Presupuesto deberá estar aprobada antes del treinta de noviembre del mismo año, y la Asamblea Legislativa no podrá aumentar los gastos presupuestos por el Poder Ejecutivo, si no es señalando los nuevos ingresos que hubieren de cubrirlos previo informe de la Contraloría General de la República (CGR) sobre la efectividad fiscal de los mismos.

Esquema 3
Flujo de regulación

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El presupuesto ordinario y los extraordinarios constituyen el límite de acción de los poderes públicos para el uso y disposición de los recursos del Estado, y sólo podrán ser modificados por leyes de la iniciativa del Poder Ejecutivo.

Por su parte, corresponde al Poder Ejecutivo enviar a la CGR la liquidación del presupuesto ordinario y de los extraordinarios que se hubieran acordado, a más tardar el primero de marzo siguiente al vencimiento del año correspondiente. La Contraloría debe remitirla a la Asamblea legislativa, junto con su dictamen, a más tardar el primero de mayo siguiente y, la aprobación o improbación definitiva de las cuentas corresponde a la Asamblea Legislativa.

Contraloría General de la República (CGR). Se encarga del control de la ejecución y de la aprobación de la liquidación final del Presupuesto Nacional; además, aprueba los presupuestos de los entes descentralizados y de las municipalidades.

Según el Capítulo II del Título XIII de la Constitución Política, "La Contraloría General de la República es una institución auxiliar de la Asamblea Legislativa en la vigilancia de la Hacienda Pública, pero tiene absoluta independencia funcional y administrativa en el desempeño de sus labores".

Deberes y atribuciones de la CGR:

- Fiscalizar la ejecución y liquidación de los presupuestos ordinarios y extraordinarios de la República. No se emitirá ninguna orden de pago contra los fondos del Estado sino cuando el gasto respectivo haya sido visado por la Contraloría; ni constituirá obligación para el Estado la que no haya sido referida por ella;

- Examinar, aprobar o improbar los presupuestos de las municipalidades e instituciones autónomas, y fiscalizar su ejecución y liquidación;

- Enviar anualmente a la Asamblea Legislativa, en su primera sesión ordinaria, una memoria del movimiento correspondiente al año económico anterior, con detalle de las labores del Contralor y exposición de las opiniones y sugerencias que éste considere necesarias para el mejor manejo de los fondos públicos;

- Examinar, glosar y fenecer las cuentas de las instituciones del Estado y de los funcionarios públicos;

Publicó en 1988 el Manual de normas técnicas sobre presupuesto que deben observar las entidades, órganos descentralizados, unidades desconcentradas y municipalidades, sujetos a la fiscalización de la Contraloría General de la República. Sus objetivos contemplan contribuir a mejorar el hábito del ordenamiento sistemático propio de la programación y a un mayor grado de disciplina en todos los niveles de la administración que sirva de instrumento para lograr economicidad, eficiencia y eficacia en el uso de los recursos, así como un adecuado proceso de coordinación y comunicación entre sus niveles, interna y externamente.

El Manual intenta establecer, para las entidades sujetas a fiscalización de la Contraloría, los conceptos básicos para mejorar y modernizar el proceso presupuestario en sus etapas de formulación, discusión, aprobación y promulgación; ejecución y contabilidad; control y evaluación de los planes anuales operativos y de sus correspondientes presupuestos, todos como un proceso continuo en que cada etapa se retroalimenta de la otra. También, contempla que el presupuesto se debe formular y aprobar por programas, actividades y proyectos completos y que éste es la expresión financiera del plan de corto plazo o plan anual operativo institucional en el que se han considerado los objetivos y las metas prefijados (en cantidad de unidades de servicios o bienes por prestar o producir), los recursos por utilizar, las facilidades materiales, la identificación de la unidad ejecutora responsable del programa y la determinación de los mecanismos para alcanzar los objetivos y las metas.

Entre las principales especificaciones contenidas en el Manual, se pueden citar las siguientes:

- Se establecerán mecanismos que faciliten la coordinación permanente interinstitucional, a efecto de orientar los planes de la entidad con los de las entidades del sector o sectores de los que forman parte.

- Será responsabilidad funcional de toda la jerarquía administrativa participar en el proceso de planificación y presupuestación y generar iniciativas e ideas para hacerlas del conocimiento de las unidades responsables de formular los planes y presupuestos.

- Se deberá describir en el plan operativo anual institucional, en forma clara, la política de la entidad para el año en que regirá el presupuesto que se ha derivado de dicho plan.

- Se definirán en el plan operativo anual institucional, de manera clara y concisa, los objetivos específicos, así como las metas para el ejercicio económico respectivo, en términos cuantitativos que servirán de referencia para configurar la estructura formal de los programas del presupuesto.

El documento menciona que la formulación del presupuesto comprenderá una serie de acciones debidamente coordinadas para elaborar el proyecto de presupuesto como expresión financiera de los programas del plan operativo anual institucional. Los programas se definirán con criterio funcional y en consulta con la finalidad y objetivos pertinentes o coyunturales del largo, mediano y corto plazo de la entidad.

El presupuesto se formulará con base en estos programas y deberá cumplir con los principios presupuestarios generalmente aceptados. La estructura de los programas del proyecto de presupuesto se hará con criterio funcional y se basará en las categorías programáticas definidas para el plan operativo anual institucional. Al formular el proyecto de presupuesto, los objetivos, metas y costos de los programas del plan operativo anual institucional, serán necesariamente sus términos de referencia.

Mediante el control del presupuesto se medirán los resultados obtenidos en comparación con los objetivos y metas definidos. La entidad hará evaluación periódica de los programas y de la gestión integral. La evaluación presupuestaria es la parte de la acción administrativa que analiza sistemáticamente la economicidad, la eficiencia y la eficacia de los programas, en relación con sus previsiones, así como con la administración de los ingresos.

Autoridad Presupuestaria (AP). Su objetivo es controlar eficazmente las finanzas públicas, tanto en lo relativo al Gobierno Central como al Resto del Sector Público No Financiero (RSPNF). Está integrada por el Ministro de Hacienda, el Ministro de Planificación Nacional y Política Económica y el Presidente Ejecutivo del Banco Central de Costa Rica.

En el contexto de los desequilibrios fiscales de inicios de la década de 1980, surgió la necesidad de mejorar el proceso presupuestario del sector público; para ello, se creó la AP mediante la Ley Nº 6821, en octubre de 1982.

La AP está integrada por los siguientes miembros plenos:

- Ministro de Hacienda, quien preside;

- Ministro de Planificación Nacional y Política Económica;

- Presidente Ejecutivo del Banco Central de Costa Rica.

En el momento en que se formulan las directrices de política salarial se incorporan el Ministro de Trabajo y Seguridad Social y un representante de las organizaciones sindicales.

Funciones:

- Formular directrices de política de ingresos y egresos del sector público, con el fin de racionalizar el uso de los recursos públicos y promover el equilibrio de las finanzas públicas. Tales directrices se formulan a nivel global, sectorial e institucional, e incluyen las autorizaciones de crédito interno y externo, así como gastos de operación. Los objetivos de racionalización del gasto y equilibrio fiscal se deben enmarcar en el Sistema Nacional de Planificación, a saber:

"Cuando la Autoridad Presupuestaria formule las directrices, tomará en consideración los criterios globales, sectoriales y programáticos, sustentados en el Plan Nacional de Desarrollo y en los Planes Operativos Anuales, a efecto de que los presupuestos de las instituciones del sector público sean concordantes con los objetivos y prioridades establecidos en esos planes" (Ley de AP, Artículo 7).

- Velar por el cumplimiento de las directrices.

- Establecer los sistemas de formulación, ejecución y control de los presupuestos públicos.

Luego de su conocimiento por el Presidente de la República, las directrices de la AP se emiten como decreto ejecutivo, previa consulta al consejo de gobierno.

Secretaría Técnica de la Autoridad Presupuestaria (STAP). Ejecuta las funciones técnicas de la AP. Está conformada por el Departamento del Presupuesto Nacional, establecido por la Constitución de la República (Artículo 177) y el personal técnico del sector público que se considere necesario para desarrollar sus funciones. Las instituciones cubiertas por la ley de la AP deben definir personal técnico especializado que funcione como enlace institucional con la STAP. La sede de la Secretaría es el Ministerio de Hacienda (Mhacienda).

En el reglamento a la Ley de la AP, se establece un procedimiento para regular la formulación de los presupuestos públicos. La STAP establece las proyecciones de ingreso, gasto y financiamiento, a nivel global; a partir de esto, la Secretaría define los límites presupuestarios para las diferentes dependencias estatales sujetas a control. Sobre la base de tales límites, las dependencias elaboran versiones preliminares de presupuesto que elevan a consideración de la AP; paralelamente, MIDEPLAN presenta a la AP el orden de prioridades de los proyectos de inversión pública. Dado lo anterior, se formulan las propuestas de directrices, que son aprobadas por el Presidente de la República. El control del cumplimiento de las directrices se realiza por dos caminos diferentes: las dependencias del Gobierno Central son controladas directamente por el Departamento del Presupuesto Nacional; las instituciones del RSPNF deben presentar su proyecto de presupuesto a la STAP, a fin de que se eleven a la AP para recibir la aprobación de este organismo. Con tal aprobación, dichas instituciones pueden presentar el proyecto de presupuesto a la aprobación definitiva de la CGR.

En ambiente y salud, quedan sujetas a la AP las siguientes instituciones: Msalud, CCSS, INS, ICAA y ESPH. Además, como instancias de financiamiento relacionadas, quedan sujetas a la AP el FODESAF y el IFAM. Las Municipalidades quedan fuera del ámbito de la AP, según lo establece el Artículo 15 de la ley de la AP.

Ministerio de Hacienda (Mhacienda). Formula el Presupuesto Nacional a través del Departamento del Presupuesto Nacional, con base en las directrices de la AP, en coordinación con los Ministerios del Gobierno Central. En la ejecución, el Mhacienda ejerce la labor de control, con base en las directrices de la AP. Por su parte, las entidades descentralizadas formulan sus presupuestos, sujetas a las directrices de la AP, siendo aprobados y controlados por la CGR. Sólo las universidades y las municipalidades quedan fuera de la regulación de la AP.

El Mhacienda ejerce sus funciones sobre la asignación de recursos a través de la Oficina de Presupuesto Nacional y el Departamento de Control de Presupuesto. Estos departamentos operan sobre el Gobierno Central.

Oficina de Presupuesto Nacional.

- Funciones derivadas del Artículo 177 de la Constitución Política:

. Preparar los proyectos ordinario y extraordinario de presupuesto para el respectivo año económico;

. Estimar los ingresos ordinarios probables de la administración central, sometiéndolas a la certificación de la CGR;

. Estimar los gastos para determinar la necesidad y costo de ellos;

. Indicar en el proyecto de presupuesto, todos los gastos ordinarios a ser autorizados para ese período;

. Rebajar, aumentar, suprimir o modificar cualesquiera partida que figuren en los proyectos de presupuesto;

. Preparar para la Asamblea Legislativa una exposición en que se detalla y motiva los cambios, supresiones, aumentos o disminuciones que se propongan en las partidas de egresos del proyecto de ley con respecto a las del año anterior;

. Autorizar la creación, eliminación o modificación de puestos del Gobierno Central;

. Ajustar el Presupuesto Nacional al Plan Nacional de Desarrollo dentro de las posibilidades fiscales reales.

- Funciones según la Ley de Creación de la Autoridad Presupuestaria y su Reglamento:

. Preparar la información básica para que la AP formule las directrices generales de la política presupuestaria;

. Confeccionar estadísticas fiscales del sector público;

. Asesorar a las instituciones y empresas del sector público en la formulación de sus presupuestos y sus modificaciones;

. Velar porque los presupuestos de las instituciones y empresas del sector público, se ajusten a los sistemas de formulación, ejecución y control establecidos por las instituciones correspondientes y a los lineamientos específicos emitidos por la AP;

. Efectuar estudios sobre el comportamiento de los ingresos y egresos del sector público;

. Velar porque los presupuestos de las instituciones y empresas del sector público, incluyan solo inversiones aprobadas por MIDEPLAN y de las directrices de la AP sobre la materia;

. Analizar el uso de los créditos internos y externos contratados por las instituciones del sector público;

. Preparar directrices y elaborar los estudios que la fundamenten;

. Elaborar mensualmente informes sobre la situación de las finanzas del sector público y de cada institución en particular;

. Preparar informes para la AP, mediante los cuales esta informa a la CGR de las rebajas que deban efectuarse en las partidas de los presupuestos de las instituciones, que considere superfluas, y en las que no sean prioritarias de acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo.

. Llevar el control de plazas vacantes y realizar estudios tendientes a la autorización de su utilización.

Departamento de Control de Presupuesto. Ejerce una labor de programación del gasto durante la ejecución presupuestaria, con base en criterios de caja: se programa el gasto que efectivamente es posible de acuerdo a la evolución previsible de los ingresos. Esta labor se realiza independientemente de lo establecido en el presupuesto nacional por lo que, en la práctica, se convierte en un proceso de subejecución presupuestaria. Normalmente, este es el instrumento de mayor utilidad para la programación fiscal en el contexto de los programas de estabilización macroeconómica.

Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica (MIDEPLAN). Elabora el Plan Nacional de Inversiones Públicas, en coordinación con los diferentes entes estatales. A partir de este plan, otorga el visto bueno a los presupuestos de inversión de todo el sector público y participa en la negociación del crédito externo para inversión pública. El Consejo Nacional de Inversiones Públicas es la instancia que define la política de inversiones públicas, en el marco del Plan Nacional de Desarrollo (PND), procurando la estabilidad fiscal y monetaria externa; esta labor se inserta, teóricamente, en el Sistema Nacional de Planificación, que articularía la acción estatal en los ámbitos sectorial y regional.

El Artículo 9 de la Ley de Planificación Nacional Nº 5525, de mayo de 1974, establece que MIDEPLAN debe velar para que los programas de inversión pública, incluidos los de las instituciones descentralizadas y demás organismos de derecho público, sean compatibles con las previsiones y el orden de prioridad establecido en los PND. Estas entidades públicas requerirán la aprobación de MIDEPLAN antes de someter sus presupuestos de inversión a la aprobación de la CGR. El Artículo 10 de la ley establece que ningún ministerio u organismo autónomo o semiautónomo podrá iniciar trámites para obtener créditos en el exterior sin la previa aprobación de MIDEPLAN.

La aprobación final de los proyectos de inversión de los organismos públicos, cuando estos proyectos incluyan total o parcialmente financiamiento externo o requieran aval del Estado para su financiación en cuanto a su prioridad dentro del PND, será otorgado por MIDEPLAN. Este último trámite de aprobación conjunta se seguirá también en el caso de los proyectos de inversión del sector privado que necesite el aval o garantía del Estado para su gestión financiera. La prioridad de cada proyecto se establecerá tomando en cuenta, entre otras cosas, los objetivos del PND. Para asegurar el cumplimiento de la política general de financiamiento externo, el MIDEPLAN participará en las negociaciones de crédito para el sector público.

El Artículo 11 de la ley otorga a MIDEPLAN la facultad de formular, coordinar, negociar, aprobar y evaluar los programas de asistencia técnica, teniendo en cuenta los objetivos del PND.

Considerando los contenidos de la Ley Nº 5525 de Planificación Nacional, se estableció el Decreto Nº 5411-P, del 30 de octubre de 1975, el cual contiene el Reglamento del Sistema Nacional de Inversiones Públicas, como parte integrante del Sistema Nacional de Planificación Nacional.

Objetivos del Sistema Nacional de Inversiones Públicas:

- Formular y proponer al Presidente de la República, la política de inversiones públicas;

- Coordinar la acción estatal en materia de proyectos de inversión pública con el proceso presupuestario;

- Promover la formulación y ejecución de los proyectos prioritarios para el desarrollo económico y social del país;

- Asesorar a los ministerios, las instituciones descentralizadas y demás organismos de derecho público en la preparación, evaluación y control del Programa de Inversión Publica y sus presupuestos, esto último en coordinación con la CGR;

- Determinar las normas sobre la preparación y evaluación económica y social de proyectos de inversión pública a las que deberán ajustarse las entidades del sector público;

- Procurar que la preparación y la ejecución de los planes, programas y proyectos de inversión pública sean compatibles con la política de inversiones y con las prioridades establecidas en los PND;

- Evaluar periódicamente los planes, programas y proyectos de inversión pública y los proyectos del sector privado avalados o garantizados por el Estado e informar de sus resultados al Presidente de la República.

Consejo Nacional de Inversiones Públicas. Dirige y hace operativos los objetivos del Sistema Nacional de Inversiones Públicas. Está presidido por el Ministro de la Presidencia, actuando como Secretaría Técnica y Ejecutiva del Consejo la División de Inversiones de MIDEPLAN.

El reglamento establece que las oficinas sectoriales y las unidades de planificación intervendrán, entre otros aspectos, en la elaboración y control de los programas de inversión de la entidad, en coordinación con los organismos correspondientes. Corresponde a los comités intersectoriales de proyectos coordinar las actividades de diferentes sectores en materia de inversión. Cada oficina sectorial y unidad de planificación preparará el plan y el presupuesto del programa de inversiones de la entidad de acuerdo con las políticas de inversiones, los lineamientos del PND, las directrices del Gobierno Central, las directrices particulares de cada entidad y las normas que imparta la CGR sobre presentación del presupuesto. El plan y el presupuesto del programa de inversiones, así como sus modificaciones una vez aprobados por la máxima autoridad de la respectiva entidad, deberán ser remitidos a MIDEPLAN para dictamen conforme con lo dispuesto en la Ley de Planificación Nacional, previamente a su trámite de aprobación ante la CGR, cuando corresponda.

En 1992, MIDEPLAN publicó el documento Normas para la presentación de los presupuestos institucionales de inversión pública en programas y proyectos para dictamen de MIDEPLAN. Este instrumento se orienta a obtener un ligamen entre los planes y los presupuestos y a facilitar la programación y el análisis de los gastos de los proyectos de inversión pública. El documento afirma que el actual esquema de presentación de presupuestos no permite traducir las inversiones contempladas en programas por proyectos específicos, lo que dificulta el dictamen y la vinculación entre los programas anuales de inversión y los planes de mediano y largo plazo (Programa Nacional de Inversiones Públicas y PND).

Las normas técnicas para la presentación de presupuestos buscan fortalecer la acción del Estado en el manejo de la inversión pública y contribuir al uso racional de los recursos públicos, reflejados en el instrumento de planificación más importante, los presupuestos institucionales. Estas normas son un requisito de MIDEPLAN para emitir dictamen sobre gastos de inversión pública y establece que a partir del ciclo presupuestario de 1993 los ministerios, instituciones y empresas públicas, presenten sus presupuestos de inversión por programas y proyectos utilizando la metodología señalada por la Dirección de Presupuesto Nacional y la CGR.

Sistema Nacional de Planificación y el sector salud. El ordenamiento de las inversiones públicas se inserta en el Sistema Nacional de Planificación, cuya función es articular la acción estatal, en los ámbitos global, sectorial y regional. Tiene como base a la Ley Nº 5525 del 2 de mayo de 1974.

El Sistema está integrado por el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica de la Presidencia de la República; las Unidades u oficinas de planificación de los ministerios, instituciones descentralizadas y entidades públicas locales y regionales y las entidades de coordinación y asesoría, tales como consejos asesores, comités interinstitucionales, comisiones consultivas y otros.

Son sus objetivos:

- Intensificar el crecimiento de la producción y de la productividad del país;

- Promover la mejor distribución del ingreso y de los servicios sociales que presta el Estado;

- Propiciar una participación cada vez mayor de los ciudadanos en la solución de los problemas económicos y sociales.

El Sistema se articula en función del PND, cuya elaboración compite MIDEPLAN, para lo cual implanta las normas de asesoría, información, cooperación técnica y coordinación necesarias con el resto del Sistema Nacional de Planificación; una vez definido el Plan, toda la acción pública deberá responder a lo que éste define. El Plan se promulga por Decreto Ejecutivo, seis meses después de asumir el poder el nuevo Gobierno; los programas o planes sectoriales de desarrollo deben publicarse también mediante Decreto Ejecutivo, en el Diario Oficial, en febrero siguiente al cambio de Gobierno.

La operacionalización del Sistema se define, teóricamente, con base en el Subsistema de Dirección y Planificación Sectorial y en el Subsistema de Planificación Regional.

Subsistema de Dirección y Planificación Sectorial. Establecido según el Decreto Nº 14184-PLAN del 8 de enero de 1983, son sus integrante: el Consejo de Gobierno; el Consejo Económico y Social Nacional y sus Comisiones Económica y Social; el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica; los ministerios de sector; los consejos nacionales sectoriales; las comisiones consultivas sectoriales; las Comisiones Gerenciales; las secretarías ejecutivas de planificación; las comisiones coordinadoras; las unidades institucionales de planificación; los comités técnicos sectoriales; el Comité Técnico Intersectorial, y los demás consejos o comisiones que integre el Presidente de la República.

El Decreto nº 14184-PLAN del 8 de enero de 1983 establece los siguientes sectores de actividad de la Administración Pública:

Sectores sociales:

- Sector salud;
- Sector educación pública;
- Sector trabajo y seguridad social;
- Sector vivienda y asentamientos humanos;
- Sector cultura y recreación.

Sectores económicos:

- Sector desarrollo agropecuario y recursos naturales renovables;
- Sector economía y comercio;
- Sector industria, energía y minas;
- Sector obras públicas y transportes;
- Sector finanzas y crédito público.

Las funciones de cada ministro sectorial, en conjunto con el Presidente de la República son: definir la política de gobierno para su sector; dirigir y coordinar al sector, tanto a nivel nacional como regional, haciendo comunicación formal de sus decisiones a los consejos regionales de desarrollo y a los coordinadores sectoriales en cada región; aprobar el respectivo plan o programa sectorial de gobierno y elevarlo a conocimiento de la comisión nacional respectiva; velar porque los lineamientos y directrices de la AP y la aprobación por parte de ésta de los presupuestos de los entes del sector se enmarquen en los lineamientos de política sectorial pertinentes.

Consejo Nacional Sectorial. Está constituido en cada sector por el ministro del sector; el ministro de planificación nacional y política económica o su viceministro; el ministro de la Presidencia o su viceministro y el presidente de la junta directiva de cada una de las instituciones del sector.

El Consejo Nacional Sectorial tiene como funciones en cada sector: analizar los problemas políticos, técnicos e institucionales del sector y asesorar al ministro del sector en la definición de la política sectorial. Las acciones se realizarán en consulta con la sociedad civil para lo cual, en cada sector, habrá una comisión consultiva que integrará la participación de las organizaciones nacionales populares y privadas más relevantes y vinculadas al sector.

Además, en cada sector habrá una comisión gerencial integrada por los gerentes y directores ejecutivos superiores de cada una de las instituciones del sector, la cual actuará en apoyo de los presidentes de las juntas directivas que integran el consejo nacional sectorial respectivo.

Secretaría Ejecutiva de Planificación Sectorial. Es una entidad que apoya técnicamente al ministro sectorial y está subordinada directamente a él. Son sus funciones: ejecutar las políticas del ministro del sector o del Consejo Nacional Sectorial y atender los lineamientos y normas de asesoría, información y coordinación emitidos por MIDEPLAN; elaborar los proyectos del plan de desarrollo y del programa de gobierno del sector, con el aporte de los departamentos y unidades de planificación de las instituciones del sector; analizar, evaluar y supervisar todo lo relacionado con la cooperación técnica, las inversiones y el financiamiento externo del sector y dictaminar ante el ministro sectorial, para que éste luego proceda según dispone la Ley de Planificación Nacional Nº 5525; y controlar y evaluar la ejecución de la política sectorial e informar al ministro al respecto.

En el sector salud se establecerá una secretaría ejecutiva de planificación sectorial de salud, la cual está directamente subordinada al ministro en su calidad de director político del sector. Para efectos administrativos estará adscrita al Msalud.

Además, se establece un comité sectorial en cada sector que estará integrado por el director de la respectiva Secretaría Ejecutiva de Planificación Sectorial, quién lo presidirá y por los jefes de los departamentos o unidades de planificación de las instituciones y de los programas representados en el respectivo Consejo Nacional Sectorial. Dichos comités están encargados de coordinar y promover el proceso de planificación entre las distintas instituciones involucradas en las actividades del sector, en apoyo de la Secretaría Ejecutiva, del Consejo Nacional Sectorial y del ministro sectorial.

Direcciones regionales. Funcionan en cada Región administrativa creada formalmente; cada ministerio e institución descentralizada tiene una dirección regional permanente encargada de actuar como enlace obligado entre el ministerio o institución y las demás agencias subregionales y locales dependientes del ministerio o ente; coordinar con las otras direcciones regionales del mismo sector,la programación y ejecución de sus actividades en la región; y formar parte, por medio del respectivo director regional, del Comité Sectorial Regional.

Comité Sectorial Regional. Estará integrado por todos los directores regionales en la región respectiva. Programa y coordina las actividades del sector en la región en apoyo del ministro sectorial y del Consejo Regional de Desarrollo, respectivos. El Comité Intersectorial estará compuesto por los coordinadores de los sectores en la región y por el encargado de la Secretaría de Planificación Regional, quién lo presidirá y reportará a MIDEPLAN y al respectivo Consejo Regional de Desarrollo sobre los problemas y limitaciones que se presenten en el desempeño de las funciones encomendadas.

Sistema de Regionalización del Desarrollo. Se reconstituyó, mediante el Decreto Nº 20432-MIDEPLAN, de mayo de 1991, como parte del Sistema Nacional de Planificación. Sus propósitos son mejorar la dirección y coordinación de la administración pública en las diferentes regiones del país y promover la participación organizada de la población para lograr una distribución de recursos más equitativa entre las distintas regiones. Le corresponde identificar y propiciar las políticas, planes, programas y proyectos que, acordes con la situación económica y social de las regiones, sirvan para promover su desarrollo.

Está integrado por el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica como órgano superior de dirección, planificación y coordinación, los consejos regionales de desarrollo y los comités sectoriales regionales.

Son funciones del Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica: proponer al Presidente de la República la política nacional para el desarrollo socioeconómico de las regiones en concordancia con las políticas generales del Gobierno; apoyar y orientar, cuando corresponda, a las instancias nacionales y regionales en la elaboración de los diagnósticos regionales para los sectores prioritarios así como en la formulación, seguimiento y evaluación de los planes, programas y proyectos regionales de desarrollo y de inversión y su coordinación con los correspondientes esfuerzos sectoriales; y velar por el buen funcionamiento del Sistema, mediante la adopción de las medidas y mecanismos de coordinación, asesoría, control y evaluación que fuesen pertinentes.

Consejos regionales de desarrollo. Se crean por el mismo Decreto como la máxima instancia coordinadora y supervisora, a nivel regional, de la formulación y ejecución de la política, estrategia, planes, programas y proyectos de desarrollo regional ante las autoridades nacionales, regionales, cantonales y locales. Entre los objetivos de dichos consejos se destacan: proponer y promover ante las autoridades del Gobierno, las políticas, planes, programas y proyectos de desarrollo y de inversión de la región; proponer las prioridades globales de desarrollo regional, así como supervisar el avance de los proyectos de inversión pública y proponer su jerarquización regional; identificar y proponer a las autoridades correspondientes los proyectos estratégicos, y sociales productivos regionales a fin de que éstas los canalicen hacia las fuentes de financiamiento; supervisar y velar por los planes, programas y proyectos que ejecuta la administración pública en el ámbito regional, así como la calidad de los servicios que prestan las instituciones en las regiones; promover e impulsar el proceso de capacitación regional para la administración del desarrollo regional; y proponer políticas para mejorar y fortalecer el funcionamiento de las entidades públicas en la región. Cada consejo regional de desarrollo contará con una junta directiva que estará integrada por miembros de la Asamblea General del Consejo Regional de Desarrollo.

Consejo Interregional de Desarrollo. Formado por los presidentes de los consejos regionales de desarrollo con el propósito de analizar e integrar los diferentes planteamientos y acciones de interés de cada uno de los consejos; proponer ante los ministros en forma particular o en el seno del Consejo Económico o Consejo Social, las políticas, programas y proyectos que tiendan a promover el desarrollo regional e interregional; y evaluar y recomendar las medidas para fortalecer el cumplimiento de las funciones de los consejos regionales de desarrollo. El Consejo se reunirá periódicamente con el Presidente de la República para tratar asuntos, según agenda previamente elaborada.

Asamblea Nacional. Será la máxima autoridad de los consejos regionales de desarrollo y estará integrada por los diputados, gobernador(es) de provincia(s) y los delegados presidenciales que tengan jurisdicción en la región; la mitad más uno del número de regidores propietarios de cada uno de los concejos municipales; un representante por cada uno de los concejos municipales de distrito que operan en la región; un representante del concejo directivo de la Liga de Municipalidades de la región; los directores regionales de las instituciones que actúan como coordinadores de los comités sectoriales regionales de cada región; cinco representantes de los organismos federados regionales de base de cada región que se encuentren legalmente constituidos, o de aquellas otras organizaciones que tengan ámbito regional o que tengan carácter local, pero que estén presentes en la mayoría del ámbito territorial de la región; cinco representantes de los organismos federados de actividades productivas o privadas de cada región, que se encuentren legalmente constituidos, o de aquellas otras organizaciones productivas privadas no federadas que tengan ámbito regional o carácter local pero que estén presentes en la mayoría territorial de la región.

Con respecto a los presupuestos regionales, el mismo decreto establece que:

- Todas las instituciones públicas centralizadas formularán a partir de 1992, su presupuesto anual partiendo de las necesidades y actividades regionales, y luego éstas se integrarán a nivel nacional.

- La Secretaría Técnica de la AP y MIDEPLAN, coordinando con la CGR, formularán las directrices y mecanismos necesarios, con sustento en la autoridad que les confiere el Artículo 8 de la Ley de la AP, para que los presupuestos de las instituciones públicas sean elaborados de acuerdo con el artículo anterior. MIDEPLAN proporcionará los marcos de referencia apropiados para orientar dichas directrices y mecanismos.

- Los presupuestos de inversión pública y de operación de los entes que caen en el ámbito de acción de la AP, serán cotejados por MIDEPLAN de acuerdo con los lineamientos y prioridades de políticas e inversión acordados por los Consejos Regionales de Desarrollo y los lineamientos que establezca la AP en esta materia, en el espíritu que enuncia el Artículo 7 de la Ley de dicha AP.

Actualmente, el Sistema de Regionalización del Desarrollo tiende a una concepción en que cada provincia del país sea a su vez una región. Esto atiende al hecho de que existe una organización política y administrativa con base en la provincia (gobernadores provinciales) que facilita el cumplimiento de los objetivos de la regionalización del desarrollo. Adicionalmente, las poblaciones de cada zona del país responden más directamente a una organización con base provincial, a la cual pertenecen, que a una región integrada por partes de varias provincias.

Servicio Nacional de Electricidad (SNE). Regula las tarifas de diversos servicios públicos, incluidos los que se brindan en el subsector ambiente, buscando un comportamiento financiero sano de las instituciones encargadas de suministrarlo. También, tiene a su cargo vigilar la correcta utilización de los recursos de las empresas prestatarias de servicios.

El SNE se creó por medio de la Ley Nº 77 del 31 de julio de 1928 para defender los intereses del consumidor de servicios públicos. Luego, la Ley Nº 258 del 18 de agosto de 1941, especifica sus funciones:

Artículo 1º. "Todas las aguas de la República, que no sean del dominio de acuerdo con la Ley de Aguas vigente, las fuerzas que puedan obtenerse de ellas y las fuerzas eléctricas que tanto de ellas como de cualquiera otra fuente de energía puedan obtenerse son inalienables y del dominio, gobierno y vigilancia del Estado".

Artículo 2º. "Por medio de la institución existente denominada Servicio Nacional de Electricidad, el Estado ejercerá su dominio, aprovechará, utilizará, gobernará o vigilará según fuere el caso, todas las aguas y fuerzas hidráulicas eléctricas a que se refiere el Artículo 1º".

"Su principal responsabilidad es autorizar las tarifas de electricidad, acueductos y alcantarillados, telecomunicaciones, riego, transporte y combustible, las cuales se fijan guardando un equilibrio entre el consumidor y la empresa prestataria, acorde con las necesidades del país".

El SNE ejerce una regulación importante sobre los entes ejecutores del subsector ambiente al fijar las tarifas de la mayor parte de sus servicios.


3. Evolución y Composición de las Inversiones en Salud y Ambiente

3.1 Inversión y comportamiento financiero del sector salud

La inversión en el sector salud depende de la situación financiera de sus principales instituciones. Las posibilidades de expansión de la inversión residen en la capacidad de la CCSS y del Msalud para sustentar mayor gasto con financiamiento sano, es decir, sin permitir que el gasto llegue a un límite que afecte a la inversión. Ambas instituciones tienen una dinámica financiera particular: la CCSS es una institución descentralizada que se financia con la recaudación de cuotas de los seguros sociales (enfermedad y maternidad, e invalidez, vejez y muerte); el Msalud recibe financiamiento de diversas fuentes, siendo lo más significativo la asignación de recursos por parte del Gobierno Central.

A continuación, se analizan los mecanismos de financiamiento de cada institución para determinar el tipo de barreras financieras que ha experimentado la inversión en los últimos años.

3.1.1 La Caja Costarricense de Seguro Social y la reducción de su margen financiero

El carácter de la CCSS, como institución pública de servicio, define su comportamiento financiero. Se trata de un ente estatal que tiene una fuente propia de financiamiento constituida por el aporte solidario o contribución a la seguridad social de los diversos sectores que intervienen en la actividad económica del país. Asimismo, su naturaleza le exige cumplir con la prestación de una serie de servicios que son vitales para garantizar la seguridad social.

Como institución descentralizada, la Caja desarrolla una gerencia financiera que le permite el aprovechamiento óptimo de sus recursos. En este sentido, realiza diversas operaciones financieras con sus excedentes, para mantener e incrementar de manera apropiada el poder adquisitivo de tales recursos; dichos excedentes son, básicamente, reservas para la atención de los servicios futuros.

Por otra parte, en la medida en que la CCSS es una institución pública que responde a la administración global de las finanzas del sector público, su gestión financiera ha quedado sujeta a la aplicación de criterios generales de administración de los recursos públicos. En tal dirección, la gestión financiera de la CCSS colabora en la búsqueda del equilibrio financiero del sector público en su conjunto, respetando la especificidad de su función social.

Estos aspectos hacen que la gestión financiera de la CCSS tenga características particulares: si bien se trata de una institución de servicios en el área social, también está inmersa en la administración global de las finanzas del sector público en el marco de una optimización de recursos.

Comportamiento de las finanzas de la CCSS

Ingresos: el comportamiento de los ingresos de la CCSS en los últimos años ha sido definido por sus ingresos corrientes. En el cuadro 14, se observa que los ingresos corrientes son casi la única fuente de financiamiento de la institución: se observa que, desde 1987 a 1991, los ingresos corrientes han adquirido una participación absoluta en los ingresos totales, hasta representar 99% del total en los últimos años. El origen de estos ingresos son las contribuciones que recibe la institución como aporte a los dos regímenes fundamentales, y el rendimiento de sus inversiones financieras.

Gastos: los gastos de la institución se han destinado, en el período reciente, hacia la atención de las necesidades de operación de los dos regímenes. El cuadro 14 muestra que la mayor parte de los gastos corresponde a gastos corrientes: desde 1987 a 1991, estos gastos absorbieron una proporción creciente del gasto total de la CCSS. En el cuadro 15, se aprecia que los gastos corrientes cubrieron 75% del total en 1987, para ganar participación en ese total hasta representar 92% en 1991.

En principio, si bien lo observado expresaría alguna política de ampliación de la reserva financiera que, eventualmente, habría detenido el crecimiento de los gastos de capital para propiciar dicha reserva, la relación entre ingresos totales y gastos totales a lo largo del período 1987-1991 refuta esta hipótesis (cuadro 16). El cálculo permite concluir que, con la excepción de 1988, se ha mantenido con pocas variaciones la relación entre ingresos y gastos totales; en consecuencia, no parece existir evidencia de que la reserva financiera haya aumentado en relación a los ingresos totales.

La importancia relativa creciente de los gastos corrientes podría explicarse por el contexto inflacionario en que se ha desempeñado la institución en ese período. Es posible que, al aumentar los precios de materiales, suministros y remuneraciones, se haya priorizado el funcionamiento cotidiano de la institución, con lo que los gastos corrientes han tomado mayor peso en el gasto global.

Ingresos corrientes: los ingresos corrientes de la CCSS dependen, fundamentalmente, de rentas provenientes de dos tipos de contribuciones solidarias: la primera, para el seguro de enfermedad y maternidad y la segunda, para el seguro de invalidez, vejez y muerte. A partir de estas fuentes básicas, la institución puede generar reservas, principalmente para el seguro de invalidez, vejez y muerte, y hacer inversiones que le permiten mantener y ampliar el poder adquisitivo de tales recursos (cuadro 17).

Cuadro 14
CCSS: Liquidación de ingresos y gastos totales, 1987-1991, según clasificación económica
(cifras en miles de millones C corrientes)

 

1987

1988

1989

1990

1991

Ingresos totales
- Corrientes
- De capital

Gastos de capital
- Corrientes
- De capital

34,6
31,6
3,0

21,6
16,3
5,3

31,7
31,1
0,6

26,7
21,4
5,3

49,3
48,9
0,4

31,9
27,9
4,0

60,1
59,6
0,5

40,2
35,1
5,1

76,1
75,5
0,6

51,3
47,0
4,3

Cuadro 15
CCSS: Liquidación de ingresos y gastos totales, 1987-1991, según estructura relativa de cada concepto
(cifras en miles de millones C corrientes)

 

1987

1988

1989

1990

1991

Ingresos totales
- Corrientes
- De capital

Gastos de capital
- Corrientes
- De capital

100
91
9

100
75
25

100
98
2

100
80
20

100
99
1

100
87
13

100
99
1

100
87
13

100
99
1

100
92
8

Cuadro 16
CCSS: Liquidación de ingresos y gastos totales, 1987-1991, según relación entre ingresos totales y gastos totales (cifras en miles de millones C corrientes)

 

1987

1988

1989

1990

1991

Ingresos totales

Gastos de capital

Relación gastos/ingresos %

34,6

21,6

62

31,7

26,7

84

49,3

31,9

65

60,1

40,2

67

76,1

51,3

67

Fuente: CGR. Liquidación de presupuesto.

Cuadro 17
CCSS: Liquidación de ingresos corrientes, valores absolutos y estructura relativa, 1987-1991
(cifras en miles de millones C corrientes)

 

Valores absolutos

Estructura relativa

1987

1988

1989

1990

1991

1987

1988

1989

1990

1991

Ingresos Corrientes

Saldo inicial de caja

Contribuciones a la seguridad social

Contribuciones al fondo de pensiones

Ingreso de inversiones financieras

Otros

31,6

10,0


12,2


4,8


2,8

1,8

31,1

4,7


14,1


5,7


4,7

1,9

48,9

12,9


18,1


7,3


8,2

2,4

59,6

17,1


22,9


9,1


7,9

2,6

75,5

19,7


29,6


12,1


12,1

2,0

100

32


39


15


9

6

100

15


45


18


15

6

100

26


37


15


17

5

100

29


38


15


13

4

100

26


39


16


16

3

Fuente: CGR. Liquidación de presupuesto.

En el período 1987-1991, ambos rubros generaron un poco más de 50% de los ingresos corrientes; el saldo inicial de caja y los ingresos obtenidos de las inversiones financieras, que se derivan de la utilización de las fuentes básicas, produjeron casi el resto de los ingresos. El saldo inicial de caja se constituye fundamentalmente para el seguro de invalidez, vejez y muerte, y se compone de saldos en cuentas corrientes y de inversiones financieras a muy corto plazo. Este rubro absorbió, en la mayor parte de los años, entre 26% y 32% de los ingresos corrientes; por su parte, el rendimiento de las inversiones financieras normalmente se ubicó alrededor de 15% de los ingresos corrientes.

Los otros rubros de ingresos corrientes que tienen un peso relativo cercano a 5% en conjunto, no juegan un papel importante en el financiamiento de la institución. Tales rubros comprenden las transferencias (incluye el aporte del Estado a la CCSS, independientemente de su condición de patrono), la venta de bienes y servicios, el ingreso por la ley del timbre hospitalario, las multas varias y otros ingresos no especificados. Por lo tanto, los ingresos corrientes generan casi la totalidad de los ingresos de la CCSS.

Gastos corrientes: estos gastos han absorbido una proporción creciente del gasto total; al respecto, se expuso que esa tendencia se explicaba por las necesidades del funcionamiento cotidiano de la institución dentro del contexto inflacionario.

Los gastos de operación de los dos regímenes de la institución son los que absorben la totalidad de los gastos corrientes, en proporciones que se mantuvieron entre 1987 y 1991. Las remuneraciones representaron cerca de 45%, la compra de bienes y servicios significaron 25% y las transferencias al sector privado (pago de pensiones) absorbieron cerca de 30% de los gastos corrientes.

Los gastos de capital en colones corrientes mostraron una tendencia al estancamiento en el período 1987-1991, como se aprecia en el cuadro 18. Cabe notar que la inversión real creció lentamente en términos nominales; dado el contexto inflacionario, esto significó una reducción de dicho rubro en términos reales.

Por la naturaleza de los dos regímenes que administra la CCSS, es claro que el deterioro de la inversión afecta principalmente al régimen de enfermedad y maternidad, que debe realizar una atención directa a las personas. Su déficit se ha financiado por el régimen de invalidez, vejez y muerte, con una capacidad limitada de soportar esta carga adicional. La inversión del régimen de enfermedad y maternidad ha sufrido un rezago importante en la generación de la infraestructura necesaria para mantener un nivel apropiado de cobertura de los servicios curativos.

Tomando en cuenta que las cuotas de los seguros sociales ya han llegado a un nivel bastante alto, no parece existir una solución que considere nuevos aumentos de esas cuotas. Una primera respuesta puede provenir de una mejora en los mecanismos de recaudación de las cuotas; de hecho, se estima que 40% de la población económicamente activa produce algún nivel de subcotización. Además, se ha producido un retraso importante del pago de cuotas del Gobierno Central a la CCSS. En este campo se pueden lograr ciertos resultados, como la mejora de los mecanismos de inspección y el arreglo financiero Gobierno Central-CCSS; sin embargo, la velocidad de los resultados previsibles no parece apropiada para la demanda de servicios que está enfrentando la institución y que seguirá en expansión en los próximos años.

En consecuencia, esto lleva necesariamente a plantear una discusión fundamental sobre el modelo de financiamiento de la institución; al respecto, se retomarán algunos planteamientos en la parte final de este trabajo.

Cuadro 18
CCSS: Liquidación de gastos de capital, 1987-1991
(cifras en miles de millones C corrientes)

 

1987

1988

1989

1990

1991

Gastos de capital
- Inversión financiera
- Inversión real
- Transferencias

5,3
4,7
0,6
...

5,3
4,7
0,6
...

4,0
3,1
0,9
...

5,1
3,8
1,3
...

4,3
2,6
1,6
0,1

Fuente: CGR. Liquidación de presupuesto.

3.1.2 Pérdida de prioridad del Msalud en la asignación de recursos del Gobierno Central

Los recursos del Gobierno Central que el Msalud ha utilizado, han mostrado una tendencia descendente a lo largo de la última década: dado el crecimiento de la población nacional, se produjo un deterioro de la cantidad de recursos reales disponibles por habitante.

Cabe notar que el contexto macroeconómico ha sido favorable en términos del crecimiento de la economía: luego de la crisis de 1980-1982, el PIB por habitante inició una recuperación importante que se ha extendido; además, se proyecta que el PIB por habitante de 1993 alcance el nivel de 1979, que fue el valor más alto antes de que se produjera la crisis. En consecuencia, el crecimiento de la producción nacional ha superado al crecimiento poblacional, de tal manera que se dispone de más recursos para satisfacer las necesidades de la población y para ampliar la capacidad productiva.

Dado que el financiamiento del Gobierno Central al Msalud se deterioró, puede concluirse que no se han producido las decisiones apropiadas de asignación de recursos para captar parte de esa recuperación económica en beneficio de las acciones del Msalud.

A lo largo de la década anterior, se observó una reducción del tamaño relativo del gasto del Gobierno Central en relación con el PIB. Esto se explicó como resultado de un deterioro importante de la recaudación de impuestos, con lo que los ingresos tributarios crecieron más lentamente que la expansión productiva. Sin embargo, las finanzas del Gobierno Central se recuperaron en ciertos momentos con base en un endeudamiento importante, como se produjo al final de esa década. La recuperación permitió una ampliación del gasto del Gobierno Central, aunque sobre una base financiera inapropiada. A partir de 1992, se está produciendo una recuperación de la relación de los ingresos tributarios en relación al PIB, permitiendo una nueva situación fiscal. El logro obedece a una mejora en los sistemas de recaudación de impuestos.

En este contexto, el deterioro del gasto del Gobierno Central no siempre se tradujo en una restricción proporcional hacia el gasto social; más bien, se ha observado que gradualmente el gasto social realizado por el Gobierno Central pierde participación en el total del gasto. De hecho, tal porcentaje se redujo en los últimos años hasta llegar, al nivel más bajo de ese período. Por otra parte, en este proceso se reduce tendencialmente la participación del Msalud en el gasto social, lo que ha revelado una prioridad inadecuada para el Msalud en los mecanismos de asignación del gasto del Gobierno Central, con particular énfasis desde 1986 a la fecha.

En síntesis, el deterioro del gasto del Msalud se explica por una dificultad para aprovechar el contexto de crecimiento económico debido una participación decreciente del Msalud en el gasto social que, a su vez, tiene una menor importancia relativa en el gasto del Gobierno Central en momentos en que el tamaño del gobierno adquirió un nivel aceptable en el contexto de la reorganización económica. Además, esta situación produjo un deterioro de la inversión del Gobierno Central en salud, ya que los recursos se limitaron a cubrir ciertas necesidades del funcionamiento cotidiano del Msalud.

En consecuencia, se plantea como reto para los próximos años una importante labor de mejoramiento de la prioridad del Msalud en el gasto social, en el contexto de situaciones previsibles en donde el gasto social puede recuperar participación en el gasto total del Gobierno Central.

3.2 Inversión y rotación de fondos en el subsector ambiente

3.2.1 Proceso de inversión y rotación de fondos

Las actividades del subsector Ambiente tienen una forma particular de rotación de fondos por el tipo de servicios que se brindan: se trata de servicios que son ofrecidos, en su mayoría, a cambio de una tarifa; por lo tanto, existe la posibilidad de recuperar total o parcialmente la inversión inicial y se puede generar un fondo de ampliación de la inversión. En el esquema 4 se presenta el proceso de inversión y rotación en el subsector.

El financiamiento inicial de la inversión puede ser de origen nacional o externo. Independientemente de los canales de financiamiento, la mayor parte de los fondos de origen interno provienen del Fondo Global del Gobierno Central o de algún tipo particular de impuesto; en menor grado, el financiamiento inicial de origen interno corresponde a reinversión de fondos propios, generados a partir de las tarifas cobradas por el servicio. Los fondos de origen externo provienen básicamente del crédito de la banca multilateral como el BID y el BIRF, siendo menos frecuente el financiamiento bilateral.

Algunos entes ejecutores han logrado un adecuado nivel tecnológico aunque existen aspectos en los que debe profundizarse a fin de lograr un uso más eficiente de los recursos, principalmente en el caso del agua: se trabaja para mejorar los controles de pérdidas y aplicar instrumentos para un uso más económico del servicio a nivel del usuario.

Los usuarios pagan por la mayor parte de los productos que ofrece el subsector; sólo en el caso de las actividades del Msalud se produce un subsidio total, al no cobrarse por el servicio en sectores rezagados de la población. Se esperaría que las tarifas permitan una recuperación de costos de operación así como generar la reserva de reposición de la inversión (para el servicio de la deuda o para la atención de la reposición de los activos depreciados) y un fondo de ampliación; no obstante, esto no sucede necesariamente en todos los entes ejecutores.

Si bien interesa el acceso de los usuarios a los productos del subsector, en calidad y en cantidad apropiadas, a fin de prevenir factores de riesgo que afectan la salud, en el caso de las familias, el acceso a estos productos está condicionado por su capacidad de generar ingresos. Para economías pequeñas como la de Costa Rica, esto no siempre es posible por las dificultades de las familias de estratos rezagados para generar ingresos. Al respecto, existen factores estructurales que influyen, como el desempleo crónico y la falta de capacitación; asimismo, influyen factores coyunturales.

En consecuencia, si bien se puede recurrir al establecimiento de subsidios para los sectores rezagados de la población que muestren dificultades de acceso a dichos productos, el subsidio es un costo que debe financiarse de algún modo. Una forma puede ser mediante asignaciones específicas del Presupuesto Nacional que se trasladen al ente ejecutor como transferencias; otra forma es el establecimiento de una estructura tarifaria que diferencie el cobro de acuerdo a la capacidad de pago.

En la experiencia reciente del subsector, se observa que la rotación de fondos no siempre permite un proceso de inversión apropiado a las necesidades de la salud; ello sucede porque la rotación es incompleta debido a una incorrecta administración del ente ejecutor. Por una parte, se notan pérdidas de producción y pérdidas comerciales, estas últimas por un sistema de cobro ineficiente; por otra parte, el nivel de la tarifa no permite ni una recuperación de costos de operación ni una recuperación de la inversión inicial, por lo que resulta imposible generar un fondo de ampliación de la inversión. Tal situación no se deriva de ningún esquema de subsidio, sino de la ausencia de criterios de una sana administración de la inversión inicial.

Los problemas expuestos no se observan todos los entes ejecutores; en realidad, tales dificultades se observan en ciertas áreas del subsector que deben analizarse con detenimiento para encontrar la solución que garantice una oferta apropiada de los productos. A continuación, se analiza el comportamiento financiero de los entes ejecutores: ICAA, ESPH y municipalidades, y se presentan las diferentes modalidades de rotación de fondos del subsector.

Esquema 4
Proceso de inversión y rotación de fondos en ambiente y salud

fig4.jpg (31202 bytes)

3.2.2 Comportamiento financiero de los entes financieros bajo modalidad de empresa pública

Los entes ejecutores del subsector ambiente, cuya lógica de operación se acerca a la de la empresa pública, muestran un comportamiento desigual: por una parte, se observa al ICAA y a la ESPH con un adecuado proceso de inversión y de rotación de fondos, aunque en el caso de ICAA existen ciertos problemas de su modalidad financiera que deben evaluarse para lograr una correcta proyección futura; por otra parte, se ve a las municipalidades con una dinámica financiera inapropiada para las necesidades de inversión del subsector.

Evolución financiera del ICAA. El Instituto experimentó una difícil situación a mediados de la década anterior que obligó a una acción correctiva. La corrección ha dado sus frutos en los últimos años, aunque con ciertos problemas en 1989 por razones extrainstitucionales. En el cuadro 19, se presenta la información financiera del ICAA para el período 1982-1991.

Gastos de Consumo/Ingresos No Tributarios:

Una vez superada la crisis de mediados de la década anterior, el ICAA ha logrado mejorar su gestión de operación y muestra índices de recuperación de costos aceptables: los gastos de consumo se componen de las remuneraciones y las compras de bienes y servicios; los ingresos no tributarios registran básicamente los ingresos por venta de servicios.

El cuadro 20, presenta el indicador Gastos de Consumo/Ingresos no Tributarios. Este indicador permite apreciar el grado de recuperación de costos de operación: un valor de 100% expresaría que los gastos de consumo se recuperan en su totalidad mediante los ingresos no tributarios; un valor mayor que 100% indica que no se recuperan todos los costos de operación; un valor menor que 100% revela recuperación de los costos, generando superávit corriente. El cuadro muestra la dificultad experimentada en 1984 y su corrección en los años siguientes.

Remuneraciones/Compra de Bienes y Servicios:

El indicador Remuneraciones/Compra de Bienes y Servicios determina el grado de eficiencia con que se movilizan los recursos físicos de operación. Se observa que, hacia finales de la década anterior, el ICAA necesitaba desembolsar un nivel creciente de colones en concepto de remuneraciones, por cada colón que asignaba a la compra de bienes y servicios; de hecho, para 1991 se necesitaban C1,50 en remuneraciones para movilizar C1,00 en bienes y servicios. Este indicador debe considerarse alto, al compararlo con otras empresas del subsector. Al respecto, puede estar influyendo la magnitud de la institución, que la obliga a realizar gastos generales en salarios de mayor tamaño que otra entidad menos compleja; eventualmente, podría indicar un menor nivel de eficiencia en la movilización de los recursos físicos de operación; de cualquier forma, el valor del indicador revela que, aunque el ICAA ha mostrado cierta capacidad para recuperar costos de operación, esta podría mejorarse si se lograra un menor nivel del indicador; ello podría realizarse actuando sobre los factores que estarían influyendo eventualmente sobre dicho indicador.

Inversión Real/Ingresos de Capital:

Lo expuesto anteriormente ha permitido que el Instituto pueda enfrentar la inversión con menor dependencia de las fuentes de financiamiento. El indicador Inversión Real/Ingresos de Capital permite ilustrar la situación: un valor igual a uno revela que la inversión física se financia con recursos de capital externos a la institución; un valor mayor que uno muestra que la institución asume una parte de la inversión con fondos propios; un valor menor que uno indica que no todos los recursos de capital que obtiene la institución son destinados a la inversión física. En este caso, se estaría realizando alguna inversión financiera (rescate de la deuda, o inversión en el mercado de valores) o se generaría algún sobrante por dificultades de ejecución de los recursos de capital o por alguna razón financiera particular. En el caso del ICAA, el indicador muestra cierta pérdida de autosuficiencia en el financiamiento al finalizar la década anterior, ya que se producen valores decrecientes menores que uno.

En consecuencia, el ICAA muestra alguna capacidad para generar fondos propios con los que puede reponer las inversiones realizadas y, además, aumentar el nivel de funcionamiento con una ampliación de la escala de planta. Sin embargo, debe realizarse un estudio más profundo de la rotación de fondos, a fin de establecer cuáles factores negativos pueden estar actuando y buscar su corrección para ampliar la generación de fondos propios.

Evolución financiera de la ESPH. La ESPH muestra un mejor comportamiento financiero. Contribuye a ello tanto el hecho de ser una empresa pequeña, como la eficiencia que ha mostrado a lo largo de su década y media de funcionamiento. El cuadro 20 presenta su información financiera.

Es importante notar que el indicador Gastos de Consumo/Ingresos no Tributarios mejoró a lo largo de la década anterior; de hecho, se ubicó en un nivel inferior a 100%, lo que expresa una mayor capacidad para generar fondos propios para el proceso de inversión. Esto es compatible con el indicador Remuneraciones/Compra de Bienes y Servicios, que presenta un nivel bajo en comparación con otras empresas del subsector. La ESPH logró movilizar recursos físicos de operación a un menor costo de salarios: por cada colón de bienes y servicios que movilizó sólo necesitó un gasto salarial que osciló entre C0,25 y C0,35.

Esta mayor autosuficiencia financiera se relaciona con el indicador Inversión Real/Ingresos de Capital que muestra valores superiores o cercanos a uno desde mediados de la década anterior, lo que revela cierta capacidad para financiar la inversión real con menor dependencia de las fuentes de financiamiento.

Evolución financiera de las municipalidades. Las municipalidades revelan problemas importantes en su gestión. El cuadro 21 presenta la información para el análisis.

Gastos de Consumo/Ingresos No Tributarios:

Este indicador muestra valores que oscilan entre 175% y 200%, lo que revela dificultades para recuperar costos de operación. Si bien este déficit corriente se resuelve mediante los ingresos tributarios que reciben las municipalidades, la situación expresa la ausencia de criterios gerenciales en la gestión que permitan apreciar el resultado de las acciones en cada uno de los campos en que opera el régimen municipal. El objetivo del financiamiento mediante impuestos queda distorsionado porque, en lugar de ser un fondo de inversión inicial, en la práctica sirve como subsidio implícito que cubre las pérdidas de operación de los servicios municipales. En tal caso, se trataría de un subsidio generalizado a toda la población que recibe el servicio, con lo que no se estaría redistribuyendo el ingreso sino, más bien, se reducirían las posibilidades de redistribución.

Este problema de rotación de fondos se asocia a deficiencias en la gerencia de tarifas del servicio que, probablemente, se corresponda con la existencia del subsidio implícito que, a su vez, hace posible que el servicio continúe con una tarifa baja. Precisamente así, se revela la falta de criterios gerenciales en la gestión municipal, traduciéndose en una rotación de fondos que limita la inversión. En el cuadro 22, se observa que la diferencia de tarifas, en el caso del servicio de agua, es considerable; allí se comparan las tarifas para el estrato domiciliario del ICAA, de la ESPH y de las municipalidades de Cartago y Alajuela, ésta última con problemas graves en la calidad del agua.

Remuneraciones/Compras de Bienes y Servicios:

Existe, además de lo expresado, algunos indicios de cierto funcionamiento ineficiente que influiría sobre la posibilidad de recuperar los costos de operación: el indicador Remuneraciones/Compra de Bienes y Servicios muestra valores cercanos a 2, que son los valores más elevados en las empresas públicas del subsector. Esto significa que son necesarios C2,00 en gastos salariales para movilizar C1,00 de recursos físicos de operación. Estos valores se destacan por su diferencia con los ya mencionados de la ESPH , tratándose de empresas de un tamaño similar.

Cuadro 19
ICAA: Liquidación de ingresos y gastos, según clasificación funcional
(cifras en millones C corrientes)

a) Ingresos

Años

Ingresos corrientes

Ingresos de
capital

Total

Superávit o
sobrante

No tributarios

Otrosa

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

302
557
524
899
1.170
1.318
1.649
1.770
2.052
3.291

73
76
130
316
558
414
326
237
294
161

67
212
151
398
1.154
1.059
796
1.763
860
739

442
845
805
1.614
2.882
2.791
2.771
3.771
3.206
4.190

76
107
-891
160
405
328
228
273
131
509

a Incluye transferencias corrientes, saldo inicial de caja, otros.

b) Gastos



Años

Gastos corrientes

Gastos de capital



Total

De consumo


Intereses sobre deuda



Transferencias


Inversión real


Inversión financiera

Remuneraciones

Bienes y servicios

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

164
228
396
461
468
752
894
1.066
1.447
1.614

61
155
223
365
392
513
631
605
764
1.120

1
34
15
20
92
149
35
16
15
46

7
10
21
21
26
46
51
55
67
118

92
248
961
508
1.334
819
763
1.630
695
557

43
63
80
111
164
186
170
126
88
226

367
738
1.695
1.454
2.477
2.464
2.543
3.498
3.074
3.681

c) Indicadores


Años

Indicadores de operación

Indicadores de inversión

Gastos de consumo/ingresos no tributarios %

Remuneraciones/compra de bienes y servicios

Inversión real/ ingresos de capital

Sobrante/ingresos de capital %

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

74,37

68,69

118,09

88,46

73,56

96,01

92,49

94,41

107,73

83,07

2,69

1,47

1,77

1,18

1,19

1,47

1,42

1,76

1,89

1,44

1,36

1,17

6,38

1,27

1,16

0,77

0,96

0,92

0,81

0,75

17,07

12,71

-110,69

9,90

14,05

11,73

8,24

7,24

4,09

12,14

Cuadro 20
ESPH: Liquidación de ingresos y gastos, según clasificación funcional
(cifras en millones C corrientes)

a) Ingresos

Años

Ingresos corrientes
no tributarios

Ingresos de
capital

Total

Superávit o sobrante

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

74
129
165
201
234
283
384
471
562
756

7
6
6
8
14
20
85
123
141
126

81
135
171
209
248
303
468
594
703
882

2
5
1
1
14
22
18
61
89
43

b) Gastos



Años

Gastos corrientes

Gastos de capital



Total

De consumo

Intereses sobre deuda

Transferencias

Inversión real

Inversión financiera

Remuneraciones

Bienes y servicios

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

14
19
31
38
44
45
66
87
109
132

56
100
128
146
162
154
242
286
321
431

...
1
3
5
5
4
3
5
8
5

1
1
2
3
4
3
5
9
8
104

7
7
3
3
13
67
124
116
150
138

...
...
4
12
7
8
12
30
19
30

79
130
171
208
234
281
451
533
614
839

c) Indicadores

Años

Indicadores de operación

Indicadores de inversión

Gastos de consumo/ingresos no tributarios %

Remuneraciones/compra de bienes y servicios

Inversión real/ingresos de capital

Sobrante/ingresos de capital %

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

94,98
93,00
96,13
91,72
87,88
70,15
80,16
79,16
76,51
74,51

0,25
0,19
0,24
0,26
0,27
0,30
0,27
0,31
0,34
0,31

0,97
1,20
0,50
0,41
0,90
3,42
1,46
0,94
1,06
1,09

2,72
3,64
0,41
0,62
5,80
7,16
3,74
10,29
12,62
4,85

Cuadro 21
Municipalidades: Liquidación de ingresos y gastos, según clasificación funcional
(cifras en millones C corrientes)

a) Ingresos


Años

Ingresos corrientes


Ingresos de capital


Total


Superávit o sobrante

Tributarios

No tributarios y Otrosa

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

326
468
653
835
1.034
1.205
1.609
2.001
2.461
2.833

194
408
420
568
690
814
987
1.258
1.501
2.094

247
442
828
1.047
1.337
844
1.107
1.525
1.465
1.824

766
1.318
1.900
2.451
3.060
2.863
3.703
4.785
5.427
6.752

147
388
559
673
742
643
747
878
1.054
1.234

a Incluye transferencias corrientes, saldo inicial de caja, otros.

b) Gastos



Años

Gastos corrientes

Gastos de capital


Total

De consumo

Intereses sobre deuda

Transferencias

Inversión real

Inversión financiera y otrosa

Remuneraciones

Bienes y servicios

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

283
416
504
651
792
987
1.237
1.609
2.033
2.557

113
162
255
335
429
462
618
877
1.017
1.219

9
12
17
17
22
32
31
49
67
107

42
80
102
124
171
185
243
316
356
429

129
189
328
520
709
418
623
693
672
945

43
71
136
132
195
135
204
363
228
264

619
930
1.341
1.778
2.318
2.220
2.956
3.907
4.374
5.518

a Incluye inversión indirecta

c) Indicadores

Años

Indicadores de operación

Indicadores de inversión

Gastos de consumo/ingresos no tributarios %

Remuneraciones/compra de bienes y servicios

Inversión real/ingresos de capital

Sobrante/ingresos de capital %

1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991

204,44
141,72
180,71
173,49
176,92
178,10
188,03
197,54
203,16
180,31

2,50
2,57
1,97
1,95
1,84
2,14
2,00
1,84
2,00
2,10

0,52
0,43
0,40
0,50
0,53
0,50
0,56
0,45
0,46
0,52

19,17
29,44
29,44
27,46
24,25
22,46
20,17
18,36
19,41
18,28

Cuadro 22
Estrato domiciliario: Tarifas del servicio de agua vigentes en mayo, 1993
ICAA, ESPH y muestra de municipalidades
(cifras en C)

 

ICAA
Acueducto metropolitano

ESPH

Municipalidad de Cartago

Municipalidad de Alajuela

15 m³ (min)
16 a 25 m³
26 a 40 m³
41 a 60 m³
61 a 80 m³
81 a 100 m³
101 a 120 m³
+ de 120 m³
Servicio fijo

560.74
42.66
43.88
71.92
95.08
95.08
95.08
95.08
1165.36

130.00
15.00
27.00
32.00
40.50
40.50
40.50
40.50
522.00

149.20
5.60
7.30
7.30
9.90
9.90
12.35
12.35
214.50

26.00
0.85
1.05
1.05
1.35
1.35
2.00
2.00
40.00

Fuente: SNE.

Inversión/Ingresos de capital:

El indicador Inversión/Ingresos de Capital resulta apreciablemente bajo en comparación con los casos citados antes. En las municipalidades, se observan valores cercanos a 0.50, lo que indica menor capacidad de financiamiento de la inversión real con recursos propios. Además al notarse valores tan bajos, queda la posibilidad de que se estén usando los recursos de capital para inversiones financieras o que se realicen reservas financieras muy elevadas. Esto se aclara con el indicador Sobrante/Ingresos Totales.

Sobrante/Ingresos totales:

Este indicador asume valores que varían entre 30% y 20%, lo que expresa una reserva de recursos muy elevada. Una explicación podría ser la existencia de cierta dificultad para ejecutar los fondos de inversión, lo que sería preocupante para empresas públicas que deberían funcionar con principios de eficiencia. Al respecto, es interesante notar que el ICAA opera con niveles de reservas bastante menores, como se puede apreciar en los cuadros respectivos; en estos casos el indicador citado varía entre 10% y 15% en el ICAA, y entre 5% y 10% en la ESPH.

3.2.3 Modalidades de rotación en el subsector ambiente

Con base en lo anterior, pueden exponerse las diferentes modalidades de rotación de fondos que se pueden observar en el subsector ambiente. Estas varían desde casos en que se logra la recuperación de costos de operación y la inversión inicial, hasta los casos en que no se alcanza tal objetivo, notándose muestras importantes de deterioro en la calidad del servicio.

Acueductos urbanos y alcantarillados bajo control de ICAA

Inversión inicial: se financia con recursos externos y aportes pequeños de fondos propios; se recuperan costos de operación debido al nivel de la tarifa. El sistema de regulación de la tarifa limita las posibilidades de reajuste de ésta; por su parte, los recursos externos se consideran caros, por lo que resultan limitas las posibilidades de ampliación.

Cantidad del producto: apropiada en agua, pero insuficiente en alcantarillado: hace falta inversión en alcantarillado.

Calidad del producto: buena. Falta una profundización en los métodos para el tratamiento de aguas negras, ya que existen áreas importantes de contaminación.

Subsidio: no hay; al respecto, el anexo C describe el sistema actual de fijación de la tarifa. No existe evidencia del impacto de la ausencia de subsidio en los niveles de acceso al producto.

Acueductos y alcantarillados bajo control de la ESPH

Inversión inicial: se financia con una combinación de recursos internos y aportes de fondos propios; se recuperan costos de operación debido al nivel de la tarifa. El sistema de regulación de la tarifa limita las posibilidades de reajuste de ésta; por su parte, los recursos internos se consideran más baratos que los externos, por lo que aumentan las posibilidades de ampliación.

Cantidad del producto: apropiada.

Calidad del producto: buena.

Subsidio: no hay. No existe evidencia del impacto de la ausencia de subsidio en los niveles de acceso al producto.

Acueductos rurales bajo control de ICAA

Inversión inicial: se financia con recursos internos; no se recuperan en forma total los costos de operación. No hay reinversión debido al bajo nivel de la tarifa. Los recursos internos (FODESAF) no contienen criterio de rotación, lo que estimula una administración menos eficiente.

Cantidad del producto: apropiada.

Calidad del producto: variable.

Subsidio: no parece relevante en este caso por el tamaño y la homogeneidad de la población atendida.

Acueductos, alcantarillados y recolección de basura bajo control de las municipalidades

Inversión inicial: se financia con recursos internos y, en algunos casos, con recursos externos; no se recuperan en forma total los costos de operación. No hay reinversión debido al bajo nivel de la tarifa. El sistema de regulación de la tarifa limita las posibilidades de reajuste de ésta; por su parte, los recursos internos y externos requieren del pago del servicio de la deuda para lo que se utilizan recursos que reciben las municipalidades de otras fuentes, encubriendo así los problemas de rotación. Estos entes ejecutores muestran problemas importantes para ampliar la inversión, que se considera urgente en el caso del agua y los sistemas de tratamiento de basura.

Cantidad del producto: variable.

Calidad del producto: mala. En el caso de la recolección de basura, el problema se agrava por la inexistencia de rellenos sanitarios. Sólo existen algunos proyectos experimentales (Cervantes de Cartago, Guanacaste, Guácimo de Limón), pero las principales zonas del país todavía no tienen solución a este problema: se necesita un incremento sustancial de la inversión en este servicio.

Subsidio: no hay. No existe evidencia del impacto de la ausencia de subsidio en los niveles de acceso al producto.

Miniacueductos y letrinas bajo control del Msalud

Inversión inicial: se financia con recursos internos y, en algunos casos, con donaciones externas; no se recuperan los costos de operación, porque no se cobra el producto ya que se trata de población de bajo nivel de ingreso. La reinversión depende de asignaciones futuras en el Presupuesto Nacional.

Cantidad del producto: suficiente.

Calidad del producto: buena.

Subsidio: total, aunque se estimula formación de pequeños fondos de inversión con cuotas de acuerdo a la capacidad de pago.


4. Conclusiones y Recomendaciones

La recuperación del gasto en salud por persona sólo se aprovechó en 9% para aumentar la capacidad productiva del sector. Esto revela las dificultades para planificar el comportamiento de la inversión y aprovechar las situaciones propicias de la expansión del gasto gubernamental.

En consecuencia, se plantea la necesidad de profundizar el análisis de los siguientes aspectos, a fin de mantener el crecimiento del gasto por persona en salud:

- Definir mecanismos para mantener y aumentar el ritmo de crecimiento de los ingresos tributarios (cuotas de los seguros de la CCSS) y de los no tributarios del RSPNF (ingresos por la prestación de servicios);

- Planificar las inversiones en salud para permitir una participación apropiada en el total del gasto, en los momentos en que éste se recupera.

En ambiente, la inversión física por habitante no sólo que se ha reducido, sino que ha perdido participación en el total del gasto. En consecuencia, habría que fortalecer, por una parte, la forma en que se realiza la rotación de fondos en las instituciones del RSPNF para mejorar su capacidad de reinversión; y, por otra parte, habría que mejorar los mecanismos de financiamiento de la inversión inicial a todo el subsector. Se constata que, al no existir un programa sistemático de inversión en el subsector, se revelan las dificultades de planificación y gestión de recursos.

Existe la necesidad de profundizar el análisis de los mecanismos de asignación de recursos al subsector, a fin de aprovechar el panorama macroeconómico favorable que muestra el crecimiento del PIB por persona para las actividades de ambiente; en particular, es importante la reactivación de la inversión física para encarar al fortalecimiento de actividades estratégicas del subsector. En los próximos años, se recomienda priorizar el aumento de la inversión en los siguientes campos: calidad del agua, cobertura de alcantarillado, inversiones para el tratamiento de las aguas servidas, sistemas de recolección y depósito de desechos sólidos y protección de recursos hídricos.

A continuación, con la identificación de los problemas y de las potencialidades, se presentan recomendaciones para mejorar el proceso de inversión y la asignación de recursos a las acciones de salud y ambiente.

4.1 Sistema gerencial de acción pública y reforma presupuestaria

La reorganización de la asignación de recursos debe partir de una visión global sobre la reestructuración del sistema presupuestario que se está realizando en Costa Rica. Un primer planteamiento general es la propuesta del Programa de Reforma del Estado relativa a su reforma presupuestaria. Al respecto, uno de los antecedentes básicos ha sido la aplicación exitosa del Sistema de Información Gerencial (SIG) para generar indicadores útiles para la toma de decisiones a nivel gerencial. El Sistema desarrollado por OPS para las entidades que prestan servicios de salud.

El SIG gira en torno al concepto del producto que se deriva de los servicios de salud: sus características permiten determinar la relación con las necesidades de la población (factor eficacia), con su condición socio-económica (factor equidad) y con la capacidad real de producción de servicios (factor eficiencia). Como instrumento metodológico, el SIG ofrece una visión de conjunto del sistema de salud y de los subsistemas que lo integran: es un proceso que genera un producto (servicios), con una estructura de recursos, niveles de rendimiento y costos cuantificables, en respuesta a problemas prioritarios espacio-poblacionales concretos; existe una concepción empresarial del proceso, cuyos resultados pueden cuantificarse.

Del SIG se deriva el Subsistema de Información sobre Producción, Rendimiento, Recursos y Costos (PRRC); el mismo funciona en 85% de los hospitales de Costa Rica e intenta responder a cuatro preguntas en la organización empresarial de salud: ¿qué se va a producir?, ¿cuáles son los requerimientos cualitativos y cuantitativos de recursos?, ¿cuáles son los rendimientos esperados de esos recursos y de los procesos productivos? y, ¿cuáles son los costos resultantes?

4.1.1 Componente de reforma presupuestaria del Programa de Reforma del Estado

Problemas. Este componente determinó tres problemas fundamentales en la gestión presupuestaria:

1) Ausencia de criterios macrofinancieros en el proceso presupuestario institucional y regional;

2) Falta de vinculación entre la programación presupuestaria y la determinación de metas y objetivos en términos de eficiencia y eficacia, así como una evaluación de la ejecución presupuestaria carente de evaluación de eficiencia y eficacia de la gestión pública a nivel nacional y regional;

3) Debilidades de los sistemas actuales de registro y seguimiento del proceso presupuestario.

Propuestas. Durante 1992 se formularon tres propuestas metodológicas estrechamente vinculadas entre sí.

1) Gestión macrofinanciera en el proceso presupuestario:

Existen evidencias con base en experiencias últimas respecto a la incompatibilidad de los mecanismos de la planificación con el proceso presupuestario. Sólo integrando la planificación con el presupuesto se puede encontrar un camino para el manejo eficaz de la política fiscal, en coordinación con la gestión sectorial del Estado; en caso contrario, los entes encargados de las finanzas públicas seguirán ensayando políticas generales que no generan resultados apropiados en los balances financieros sectoriales, mientras los sectores y las regiones no disponen de un espacio adecuado para el manejo gerencial de sus recursos en el marco de las restricciones características de la acción pública.

La propuesta parte de la programación fiscal como marco condicionante de la acción pública. Le corresponde al ente responsable de la Hacienda Pública, en conjunto con la autoridad monetaria, fijar el nivel de gasto público compatible con las metas de estabilidad macroeconómica. El ente planificador también debe compartir la decisión, para valorar apropiadamente el balance entre lo fiscal y lo monetario, así como el impacto sectorial e intersectorial de esta meta global.

Este proceso define un límite global de gasto público, coherente con las metas macroeconómicas. Dicho límite se puede desglosar en límites sectoriales e intersectoriales que respondan a las prioridades del sector público; estos límites, que deben respetarse absolutamente para poder cumplir con las metas de carácter macroeconómico, representarán a su vez el espacio de negociación para cada instancia, debido a que la única forma de otorgar mayores recursos a un sector es reducir la asignación para otro.

Una vez definido el espacio económico de cada sector de acción gubernamental, corresponde una etapa de programación sectorial e intersectorial a nivel institucional, para definir la magnitud y dirección para utilizar los recursos asignados. En esta etapa, no deben intervenir los entes globales de la administración pública porque no tienen la competencia para tomar definiciones programáticas: su intervención generalmente desemboca en burocratización, desperdicio de recursos, ineficiencia y antagonismo con los entes especializados de control.

Por su parte, cada institución definirá sus objetivos y prioridades desde su nivel central, así como los lineamientos generales que orientan el trabajo de las unidades operativas de acuerdo a esas prioridades; asimismo, la institución, desde los niveles de conducción, deberá establecer el monto de recursos que se asignarán a cada región para que ésta pueda cumplir con los lineamientos institucionales y satisfacer sus prioridades.

Dados estos límites de recursos, las unidades regionales deben realizar una programación compatible con las prioridades de su región. Estas prioridades serán definidas como síntesis de dos dimensiones complementarias: las políticas institucionales aplicadas a la realidad de la región y la consulta a los miembros de la región mediante mecanismos apropiados de participación.

Las unidades regionales podrán definir límites de recursos a los programas que desarrolle la institución en este espacio local, de conformidad con las prioridades de la región; de esta manera, el nivel local de programación tiene flexibilidad para asignar recursos según la situación particular de la zona geográfica y las aspiraciones de la población. En consecuencia, las metas resultantes que pueden cubrirse representan la respuesta a la situación específica de la región, pero sujetas a la restricción económica que enfrenta la sociedad en su conjunto y a las políticas de la institución en cuestión.

En la programación presupuestaria que plantea esta metodología, cobra vital importancia la cuantificación de costos por producto específico de la acción sectorial: en la medida que se pueden obtener costos por producto, se pueden fijar metas sujetas a límite presupuestario.

2) Metodología para programar y evaluar presupuestos institucionales a partir de indicadores de eficiencia y eficacia:

Mediante esta metodología, se constata que la evaluación presupuestaria se ha limitado a considerar el grado de utilización de los recursos asignados, sin mayor relación con la eficiencia con que los mismos fueron utilizados y su impacto en la solución de los problemas que se están atacando.

Con el propósito de evaluar las políticas y estrategias que se utilizan, un concepto de evaluación presupuestaria más amplio considerará tanto los aspectos financieros como operativos, es decir, eficiencia en la utilización de los instrumentos con que se realizan las actividades y la eficacia de las acciones realizadas.

Se busca una aproximación a procedimientos que permitan programar el presupuesto y evaluarlo de acuerdo a metas concretas de eficiencia y eficacia. Para ello, se requiere disponer en cada región y unidad operativa de un límite dado de recursos que pueda ser sujeto de gerencia. De esta manera, a partir de las prioridades institucionales generales y del techo presupuestario, la autoridad regional y local puede programar adecuadamente su presupuesto, de acuerdo a las características y necesidades propias de su marco geográfico; luego, cada unidad ejecutora definirá productos concretos a obtenerse a partir de la gestión institucional y establecerá una forma de cuantificación de costos por cada producto obtenido.

En consecuencia, cada unidad programará su presupuesto de acuerdo a metas de eficiencia y eficacia: en términos de eficiencia su marco de referencia será la cantidad de productos a alcanzar y los costos por cada uno de ellos; en términos de eficacia, se hará una combinación de productos, dada la restricción presupuestaria, que busca objetivos específicos de impacto en la población meta.

3) Sistema gerencial de administración de recursos públicos integrado al presupuesto:

Es un sistema de registro presupuestario que considera las limitaciones que ha demostrado en la práctica la ejecución del Presupuesto por Programas, sobre todo porque su actual formulación no permite evaluar o darle seguimiento efectivo al gasto público total: se ignora su impacto, los costos de las diferentes intervenciones y el grado de cumplimiento de metas y objetivos que aparecen en los presupuestos.

El diseño del sistema propuesto permite una asignación racional de los recursos por unidad de servicios con base en la programación y criterios de eficiencia: el sistema funciona como una verdadera contabilidad de costos, a partir de la identificación de unidades de costos apropiadas. La metodología identifica el costo de cada servicio; los datos obtenidos se utilizan para alimentar un sistema de registro de la producción en términos de rendimiento de los recursos usados y su costo, a través del cual se pueden obtener los indicadores de eficiencia.

Además de contribuir a mejorar el proceso de toma de decisiones a nivel institucional, el sistema debe emplearse complementaria y simultáneamente con el presupuesto convencional porque funciona con una clasificación presupuestaria distinta a la actualmente utilizada y con procedimientos operativos con características propias.

Este sistema dispone de los siguientes elementos:

a) Clasificación presupuestaria. La institución dispondrá de un presupuesto dividido de acuerdo a su estructura administrativa, es decir, oficinas o dependencias que corresponda a programas verticales, oficinas administrativas, regiones y unidades de servicios. Dentro de cada una unidad, se establecerá una división por clases generales de gastos de acuerdo al Manual de clasificación del gasto según su objeto, del Ministerio de Hacienda.

b) Universalidad de recursos disponibles. El sistema abarcará todos los recursos con que cuenta la institución para el desarrollo de sus labores.

c) Inventarios de suministros como parte de las asignaciones presupuestarias. Registrará los inventarios como una disponibilidad institucional; por lo tanto, su inclusión como recurso presupuestario de una unidad de servicios o dependencia en particular permite establecer una correlación más estrecha entre programas a realizar y recursos requeridos por los mismos.

d) Base de contabilidad. Se utilizará la base de contabilidad conocida como "de competencia", aplicando el sistema de costo para lograr la contabilización de los recursos cuando se haga la utilización de los mismos.

e) Evaluación de eficiencia. La clasificación presupuestaria a utilizar (unidades de servicios y clases generales de gasto), unida a la base de contabilidad seleccionada y a la inclusión de los inventarios de suministros como parte de las asignaciones presupuestarias, permite producir la información financiera para el sistema de registro de la producción en términos de rendimiento de los recursos usados y su costo, utilizado para evaluar la eficiencia institucional.

4.2 Mejoramiento del financiamiento del sector salud

4.2.1 Caja Costarricense de Seguro Social

La inversión del régimen de enfermedad y maternidad ha sufrido las consecuencias de la situación financiera de la CCSS. Esta situación ha provocado un rezago importante en la generación de la infraestructura necesaria para mantener un nivel apropiado de cobertura de los servicios curativos, que se explica por el déficit persistente del régimen de enfermedad y maternidad en los últimos años, siendo financiado por aportes del régimen de invalidez, vejez y muerte; sin embargo, tal situación no se puede sostener por mucho tiempo porque el régimen tiene una capacidad limitada de soportar tal carga.

El aumento de las cuotas de los seguros sociales, que ya han llegado a un nivel bastante alto, no parece ser una solución adecuada. En ese sentido, se está aplicando una primera respuesta mediante la mejora en los mecanismos de recaudación de las cuotas a través del perfeccionamiento de los mecanismos de inspección y el establecimiento de un arreglo financiero entre el Gobierno Central y la Caja; de tal manera, el Gobierno Central pondrá al día sus deudas con la CCSS. Sin embargo, la velocidad de los resultados previsibles no parece apropiada para la demanda de servicios que está enfrentando la institución, demanda que seguirá en expansión en los próximos años. En tal dirección, debe tomarse en cuenta que ya hay muestras de cierto rezago de la infraestructura existente en relación a las demandas de servicio de la población existente; por lo tanto, ante el crecimiento futuro de la población queda la preocupación sobre la posibilidad de una ampliación de la brecha entre la demanda y la oferta de servicios.

Esta preocupación se amplía al considerarse la decisión de trasladar funciones preventivas del Msalud hacia la CCSS, en el marco del Plan Nacional de Reforma del Sector Salud. En consecuencia, al darle a la CCSS un papel de atención integral y convertirla en el centro de la ejecución de acciones de salud del sector público, se aumenta el reto del financiamiento de la institución.

Se debe plantear una discusión profunda sobre el modelo de financiamiento de la CCSS, para lo cual se recomienda analizar y discutir el grado de consenso de aspectos tales como los siguientes:

- Necesidad de un proceso de planeamiento integral de las acciones del sector salud, de tal manera que se puedan realizar acciones significativas de prevención para evitar una demanda excesiva sobre los servicios curativos. En consecuencia, se debería definir el papel de la CCSS en las acciones preventivas y establecer los mecanismos de coordinación interinstitucional para alcanzar tal planeamiento integral.

- Definición de un mecanismo de asignación de recursos que permita una evaluación de los resultados de la gestión de las instituciones del sector, con base en criterios de eficiencia y eficacia. Con esto se trataría de eliminar la sobreprestación de servicios en algunos casos, o la subutilización de recursos en otros; asimismo, la definición conduciría a determinar la forma más apropiada para que el Msalud haga realidad su papel rector en la asignación de recursos.

- Determinación de la forma y el grado de desconcentración y descentralización de las acciones estatales, en el marco del proceso de reforma del Estado. Se requiere producir una definición sobre el papel del sector privado en la prestación de servicios, respecto al cual existe una discusión intensa sobre la amplitud que debe tener la participación privada en la generación de servicios de salud. Puede plantearse una variante que sólo acepte la participación en la generación de servicios de apoyo, así como pueden plantearse otras que permitan la participación en la prestación de servicios sustantivos.

- Reorganización de los sistemas de cobro de los servicios curativos para lograr el acceso universal de la población a un paquete básico de la atención curativa; el financiamiento solidario del sistema, permitiendo una redistribución de los beneficios del crecimiento económico en el aspecto específico de la salud; una recuperación de costos en ciertos servicios, que se puedan considerar fuera de tal paquete básico; y la concertación de la comunidad nacional sobre un nivel de cotización, acorde con la dinámica del proceso de reorganización económica que exige un manejo cuidadoso de los costos de producción de cara al tema de la competitividad internacional.

4.2.2 Ministerio de Salud

El aumento del énfasis sobre la prioridad otorgada al Msalud en el proceso de asignación de recursos del Gobierno Central permitiría un mayor gasto de la institución y mejores condiciones para generar una recuperación de sus inversiones.

Las posibilidades de aprovechar el financiamiento del Gobierno Central para el Msalud consideraría los siguientes aspectos:

1) Factibilidad de mantener el nivel de gasto del Gobierno Central en relación al crecimiento del PIB, como ha sucedido en los últimos años;

2) Prioridad para el área social en el total de los recursos asignados al Gobierno Central;

3) Prioridad asignada al Msalud en el total de los recursos del área social obtenidos del Gobierno Central.

El primer factor puede ser realidad en la medida en que los ingresos tributarios han mostrado una recuperación importante en relación al PIB, lo que está revelando mejores mecanismos de recaudación de impuestos. Se recomienda que este proceso continúe, conforme con el diagnóstico y las opiniones de política de los organismos internacionales; al profundizarse tal proceso, se reducirían las posibilidades de déficit en el Gobierno Central, lo que hace prever un mayor espacio para mantener o mejorar el gasto por parte del Estado.

Los factores de prioridad en la asignación del gasto, serán posibles en la medida en que exista la capacidad de negociar ante las instancias generales de las finanzas públicas, en particular la AP. Asimismo la reforma del proceso presupuestario debe permitir la desconcentración de la gerencia de los recursos, a todo nivel: sectorial, institucional, regional y local. Con esto, se podrían superar los problemas y mejorar la prioridad del área social en el total del Gobierno Central y la prioridad del Msalud en el conjunto de los recursos del área social y se podrá concretar lo establecido de manera formal en los PND, que priorizan las acciones de salud por su carácter estratégico, pero que no se corresponde con los mecanismos de asignación de recursos.

En consecuencia, en la estrategia de financiamiento del Msalud, se recomienda enfatizar la negociación de la cuota del ministerio en el total del área social: el impacto de este factor es considerable en la mejora del financiamiento de la institución. Para lograrlo, se requiere una importante negociación política que le permita al ministerio una presencia significativa en las decisiones de la AP y del Consejo Social, como instancia máxima en la toma de decisiones. Además, es importante propiciar, en conjunto con otras autoridades del área social, la mejora de la prioridad del área social en el gasto del Gobierno Central: este factor jugaría un papel favorable en el mejoramiento del financiamiento del Msalud.

Finalmente, si se mejora el financiamiento del Msalud debe garantizarse que tal mejoría se traduzca en beneficio de la inversión. Para ello es necesario, mejorar la capacidad de planeamiento de la institución de acuerdo con los nuevos criterios de la planificación estratégica y con una gestión más eficiente de los recursos.

4.3 Fortalecimiento de la capacidad de planificación y asignación de recursos a nivel sectorial

4.3.1 Sector salud

El Programa Nacional de Reforma del Sector Salud plantea el retraso del sector en relación a los sistemas de planificación y de asignación de recursos:

"No existe una instancia de planeamiento integral, control y evaluación que, desde una perspectiva sectorial, indique su subsecuente desagregación institucional...

Hay una falta de sistematización, oportunidad y confiabilidad en el manejo de la información...

La modalidad de administración presupuestaria en el sector ha seguido procedimientos tradicionales debido a la rigidez en su manejo. Así, no se cuenta con un análisis del uso racional de los recursos, y se carece de un control efectivo de gastos según costos reales, y de acuerdo con el cumplimiento de los objetivos previstos."

Además, existe una dispersión en el manejo de los recursos del Msalud, generada por la existencia de dos fondos de financiamiento, independientes del canal básico del Fondo General del Gobierno Central. Estos fondos son: el Consejo Técnico de Asistencia Médico Social (CTAMS) y la Oficina de Cooperación Internacional de la Salud (OCIS). Estos mecanismos se han mantenido a lo largo del tiempo porque permiten al Msalud una mayor agilidad en el uso de los recursos que logra movilizar el sector; en particular, le permite fijar con mayor claridad el destino de los recursos, disminuyendo el riesgo que sean subejecutados a nivel central por las instancias reguladoras de las finanzas públicas.

Sin embargo, estos fondos también dificultan la planificación y la asignación ordenada de los recursos ya que se administran con criterios de corto plazo por la ausencia de mecanismos de planificación. Además, esta dispersión de fondos aumenta el costo de administración de los recursos que recibe el Msalud, existiendo tres oficinas administrativas encargadas de lo mismo.

4.3.2 Subsector ambiente

En el subsector ambiente, también hay fondos importantes que no pasan por estos canales de financiamiento; en consecuencia, se asigna financiamiento para actividades del subsector sin ser objeto de una programación y asignación de fondos unificada que permita el uso más racional de los recursos. Por ejemplo, los fondos para acueductos y alcantarillados pueden pasar por los canales de financiamiento del Msalud, citados antes, por el ICAA, por el IFAM, o directamente a entes ejecutores descentralizados como el caso de la ESPH. En varios casos, estos fondos provienen de la misma fuente, pero se dispersan por el tejido institucional.

Por lo tanto, es recomendable la constitución de un fondo único de financiamiento sectorial, que permita agilidad en el uso de los recursos pero que, a la vez, propicie la formación de mecanismos de planificación y asignación de los recursos. Probablemente, se puede aprovechar la experiencia de CTAMS y OCIS para la conformación de este fondo único, pero de una manera que permita la planificación de la inversión en el sector; al respecto, se podría pensar en constituir una sola unidad especializada en la planificación y la asignación de fondos, que dependa directamente del Ministro de Salud.

Los objetivos de esta unidad incluirían:

- Planificar y asignar todos los recursos adicionales que reciba el subsector, más allá de los que movilizan directamente los entes ejecutores por concepto de tarifas. De este modo, el FODESAF y cualquier otra fuente nacional y externa podrían canalizarse a través de esta instancia, al tiempo que se daría una forma más operativa a la función de coordinación sectorial. En particular, sería una opción operativa para superar los entrabamientos que enfrenta la estructura de planificación sectorial, ligando explícitamente los mecanismos de planificación con el proceso de asignación de recursos.

- Fortalecer el papel de rectoría sectorial del Msalud, sin intervenir en la ejecución de las actividades del sector. La constitución de esta unidad en el Msalud se complementaría con el fortalecimiento de su proceso de desconcentración aplicable a la CCSS y a otros entes ejecutores del sector. En ambiente, se recomienda ejecutar las propuestas formuladas en torno a la descentralización y desconcentración que ayudarían a fortalecer la inversión; así, el papel de la instancia de planificación y asignación de recursos sería de orientación en el destino de los flujos de financiamiento, pero no de intervención directa en la ejecución de los entes encargados de esa función. Esto significa que es vital para la buena marcha de la propuesta el fortalecimiento de la capacidad de gestión gerencial por parte de los entes ejecutores, que operarían en un entorno de descentralización. La descentralización ofrece mayores posibilidades de desarrollo autónomo de los niveles de base de la estructura institucional y de las comunidades, pero exige mayores responsabilidades gerenciales, por lo que es un requisito la capacitación de estos niveles en el manejo gerencial.

- Intensificar la fase de preinversión, como una forma de generar iniciativas factibles de financiamiento. Cabe recordar la existencia del Fondo de Preinversión, que funciona en el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica otorgando financiamiento para la realización de estudios y trabajos afines necesarios para dar sustento a una inversión futura: desde 1987 estos fondos no han sido utilizados para financiar estudios en el área de ambiente.

4.4 Fortalecimiento de la capacidad gerencial del subsector ambiente en un contexto de descentralización

El subsector ambiente requiere de propuestas específicas para sus dos formas básicas de gestión de recursos.

4.4.1 Instituciones descentralizadas con modalidad de empresa pública

Los entes que operan con lógica de empresa pública se encuentran dispersos en el tejido institucional y funcionan de manera desigual en cuanto a la rotación de fondos; al respecto, interesa que los entes ejecutores en este campo tengan una rotación de fondos que permita la recuperación de costos de operación, la reposición de la inversión y la generación de un fondo de ampliación. El PNRSS plantea como lineamiento fundamental la autosuficiencia financiera de este tipo de entes; además, busca que estos entes operen en un contexto de descentralización para fortalecer los servicios a nivel local. El Programa define como uno de sus objetivos "la descentralización administrativa y funcional", a fin de lograr:

- Descongestionar el nivel central de las instituciones y facilitar la toma de decisiones oportuna y adecuada a las necesidades reales del nivel regional y local;

- Facilitar la prestación de servicios por parte de terceros.

Además, por las características del sector público costarricense resulta importante revisar el funcionamiento de este subsector para detectar posibles duplicaciones; en relación a ello, el PNRSS reafirma el principio de eficiencia que orienta al Programa de Reforma del Estado. Según el PNRSS, los acueductos y los alcantarillados que están siendo administrados por las municipalidades deben traspasarse al ICAA, con la condición que el Instituto fortalezca su organización institucional y desarrolle un proceso de desconcentración de sus servicios.

Se busca un modelo de empresa pública para la gestión de acueductos, alcantarillados y sistemas de recolección y tratamiento de desechos sólidos, que permita una rotación de fondos apropiada en un contexto de gestión descentralizada y de servicios de buena calidad para el usuario. La administración de acueductos y alcantarillados por las municipalidades permite una respuesta al objetivo de la descentralización; sin embargo, la administración municipal no ha permitido una rotación de fondos adecuada.

Por su parte, el ICAA ha logrado una superación significativa de sus problemas financieros, por lo que el lineamiento del traspaso de acueductos hacia esta institución parece apropiado en términos financieros; sin embargo, es crucial analizar las limitaciones que experimenta la entidad en este momento, para definir el camino más apropiado para que el lineamiento se haga efectivo. Si bien es cierta la mejoría financiera, también debe ponerse atención a las limitaciones observadas para avanzar hacia una verdadero fondo de reposición y ampliación. Cabe recordar que la rotación de fondos en el ICAA enfrenta problemas por el costo del financiamiento, excepto en los acueductos rurales, cuyo financiamiento es interno; además, probablemente el tamaño de la institución influye en la magnitud de los gastos generales, lo que reduce las posibilidades de producir superávit.

Estos aspectos deben valorarse a la vista de los resultados del análisis del gasto, en donde hemos detectado el estancamiento de la inversión física en un momento en que es fundamental una acción decidida para buscar su aumento. Se recomienda estudiar la forma más ágil para estimular la descentralización en un plazo conveniente para las necesidades de salud en el país, teniendo en cuenta que han sido claras las dificultades del sector público costarricense para lograr una efectiva desconcentración. En ambiente, la fórmula que se aplique debe ser lo más eficaz posible; sería valioso encontrar alguna solución que, continuando con el lineamiento del PNRSS, permita una adecuada participación comunal.

En la experiencia de la Empresa de Servicios Públicos de Heredia como empresa pública descentralizada, la dirección recae sobre un fórmula de participación mixta, con participación de las empresas estatales (ICAA e ICE) y de una representación municipal; con este esquema de dirección, su gestión técnica y financiera es completamente autónoma. Esto permitió superar los problemas de abastecimiento de agua que enfrentó el cantón central de Heredia a mediados de la década de 1970, siendo en este momento una empresa con funcionamiento eficiente; de esta manera, se dio una solución eficaz adoptando un punto de equilibrio entre las diferentes fuerzas institucionales que intervenían en el problema: no se continuó con la administración municipal que había demostrado sus problemas, pero tampoco se centralizó estrictamente en alguna institución en particular.

Esta empresa muestra varios aspectos positivos que están en concordancia con los lineamientos del PNRSS: ha logrado los mejores índices de recuperación de costos de operación, así como establecer fondos de reposición y ampliación, a partir de una administración adecuada de la tarifa del servicio; asimismo, en la medida que ha necesitado apoyo financiero, lo ha encontrado en fuentes nacionales que permiten una rotación de fondos acorde con el objetivo de la autosuficiencia financiera. Por la eficiencia y el tamaño de su escala de planta, se le observa un uso apropiado de los recursos, lo que se constituye en la base de la rotación de fondos citada; asimismo, esto se traduce en una buena calidad del producto. Probablemente una empresa de mayor tamaño tendría mayores costos de operación, como hemos mencionado en el caso de los programas del ICAA que se manejan de manera centralizada; además, la fórmula mixta de dirección permite una supervisión y un apoyo técnico de las empresas estatales del campo, a la vez que se promueve la participación comunal mediante la representación municipal.

ESPH puede ser un modelo de empresa pública en el subsector ambiente, mejorando algunos factores que influyen en la rotación de fondos. El planteamiento consiste en proponer la conformación de empresas públicas descentralizadas, que funcionen como la ESPH, para que operen acueductos, alcantarillados y sistemas de recolección y tratamiento de desechos sólidos; su dirección se integraría con base en una fórmula mixta, que otorgue la representación adecuada al ICAA y a las municipalidades respectivas; se valoraría la conveniencia de incorporar una representación del Msalud.

Se espera que el incremento de inversión en este tipo de empresas, por la forma de gestión sobre la rotación de fondos, produzca los siguientes beneficios:

- En acueductos: mejoras en la calidad del agua en zonas geográficas que muestran problemas en este aspecto, y planteo de iniciativas para proteger los recursos hídricos, acción que apenas se está iniciando en el ICAA.

- En alcantarillados: mejoras en el tratamiento de las aguas negras, aspecto que está descuidado en este momento.

- En recolección de desechos sólidos: establecimiento de sistemas de tratamiento de los desechos, superando las prácticas actuales que se limitan al uso de botaderos o, en casos extremos, que producen contaminación directa de ríos.

En experiencias de este tipo, la representación municipal en la dirección de la empresa establecería el enlace con el Consejo Regional de Desarrollo correspondiente; asimismo, la representación del ICAA y, eventualmente, del Msalud establecería la coordinación con los órganos técnicos regionales respectivos. Con ello se buscaría una apropiada inserción en los mecanismos de planificación regional. Sin embargo, deben corregirse los factores que influirían la rotación de fondos: estos factores son de orden global, como la forma de los mecanismos de financiamiento y de regulación, y las características del sistema de planificación.

1) Superar el exceso de regulación que pesaría sobre estas empresas:

La regulación de la tarifa de los servicios por parte del SNE limita la gerencia pública y la fijación no permite responder ágilmente a la evolución del entorno macroeconómico, en particular a la inflación; además la regulación de los procesos de planificación y de presupuestación entraba el manejo gerencial de los recursos, de cara al logro de una rotación de fondos óptima. El control previo del sistema implantado por la CGR, las directrices generalistas de la AP, que no contemplan las especificidades institucionales y los mecanismos centralistas de la planificación de la inversión pública, son aspectos que podrían modificarse para agilizar la rotación de fondos. Es difícil obtener modificaciones globales rápidas, podría ser más realista proponer una experiencia piloto del subsector ambiente en el contexto de los planteamientos de este documento: se desarrollarían mecanismos específicos de programación, formulación, ejecución, control, seguimiento y evaluación presupuestaria, adecuados a la realidad del subsector y bajo una conducción de las autoridades centrales de la asignación de recursos (AP, CGR y otros) y de las autoridades sectoriales.

2) Establecer una política de financiamiento que evite la dispersión y que permita un financiamiento ágil de las empresas públicas descentralizadas:

La dispersión y heterogeneidad de los mecanismos de financiamiento limitan la rotación de fondos en este tipo de empresas. Existen importantes canales nacionales de financiamiento provenientes, básicamente, del fondo general del Gobierno Central; en particular, se destaca el FODESAF por su magnitud: puede manejar recursos cercanos a 2% del PIB, lo que representa una suma considerable en economías pequeñas como la costarricense. Al proceder de fuentes nacionales, son recursos cuyo costo de financiamiento es menor, en comparación con fuentes externas; en este sentido, el sector ya ha recibido el financiamiento de fondos nacionales. Además de ciertos programas de salud, se ha observado el financiamiento de los acueductos rurales del ICAA por parte del FODESAF y el financiamiento del IFAM a las municipalidades para actividades de ambiente. Al respecto, podría diseñarse una política de financiamiento que evite la dispersión y que permita un financiamiento ágil de las empresas públicas descentralizadas que se proponen. Una instancia similar al FODESAF puede cumplir este papel, siempre que se modifiquen sus métodos de dirección y de planificación; de esta manera, se trataría de aprovechar al máximo las posibilidades de financiamiento nacional, con un menor costo para el subsector. La idea básica sería ampliar la experiencia de financiamiento de FODESAF en los acueductos rurales hacia las empresas que se están proponiendo, pero incorporando criterios de rotación que no han existido en la experiencia de financiamiento de los acueductos rurales.

3) Utilizar los fondos externos solamente en el caso de comprobarse que no es posible movilizar recursos internos:

El financiamiento externo también jugaría un papel importante, pero tendría un papel complementario al nacional. Es probable que la dispersión actual y la ausencia de mecanismos apropiados de asignación de recursos, estén reduciendo las posibilidades de aprovechar óptimamente los recursos nacionales; al respecto, resulta ilustrativo observar la experiencia del ICE que agotó su capacidad de endeudamiento por apoyar excesivamente su financiamiento en fuentes externas. En todo caso, existe una diferencia sustancial entre el financiamiento interno y el externo, en relación al impacto en la balanza de pagos: el financiamiento externo no sólo se diferencia por su mayor costo sino, también, por su impacto en la disponibilidad de divisas, lo que es muy relevante en economías pequeñas.

4) Mejorar la gestión financiera de los acueductos rurales:

Se sugiere una evaluación de los acueductos rurales para mejorar su gestión financiera. Como un caso aparte de las empresas descentralizadas, se recomienda que los acueductos rurales se orienten hacia una rotación de fondos que les permita mejorar la cantidad y la calidad del producto; la diferencia con las empresas sería el tamaño y el aporte comunal, pero esto no negaría la importancia de mejorar la rotación de fondos.

5) Incluir la participación del Msalud en las empresas de recolección y tratamiento de residuos sólidos:

El Msalud podría tener un grado de participación en la dirección de las empresas de recolección y tratamiento de desechos sólidos, a fin de garantizar la supervisión y el apoyo técnico que permitan homogenizar la calidad del servicio.

4.4.2 Msalud, Programa de Saneamiento Básico Rural

Facilita la inversión en saneamiento en pequeña escala para zonas rurales prioritarias, que corresponden frecuentemente a poblaciones de menor desarrollo socio-económico; se trata de acciones con un fuerte componente redistributivo, que no pueden someterse estrictamente a la lógica de una empresa. Estas acciones son realizadas por el Msalud a través del Programa de Saneamiento Básico Rural. Se busca conocer si la inversión se está realizando con eficiencia y eficacia, para garantizar el mayor impacto en la población objetivo. Al respecto, se nota que el programa ha dado aportes importantes para la atención de este tipo de poblaciones; en particular, se ha logrado un avance significativo en la generación de tecnologías apropiadas a las características de la población objetivo: se han diseñado miniacueductos de bajo costo, complementados con bombas de agua, así como la letrina de fibra de vidrio, que son opciones que permiten una atención eficiente y eficaz de la población rural dispersa. La metodología de la intervención se complementa mediante acciones de educación en el manejo del agua, los desechos sólidos y las aguas servidas.

Se sugiere mejorar la capacidad de planificación de la inversión, que se ha deteriorado por lo problemas de planificación del sector salud y las oscilaciones que han producido las fuentes de financiamiento, en particular las de origen externo; esta situación ha originado una falta de proyección hacia los años futuros, que necesita resolverse para garantizar una ampliación de la cobertura de estas acciones. Asimismo, se espera que el financiamiento de origen nacional se regularice conforme mejore la capacidad del sector de planificación y asignación de recursos, y, en particular, del programa.

Además, las dificultades para desconcentrar sus acciones han limitado las posibilidades del programa. Una vez que el sector salud avance en la desconcentración, permitirá que el programa obtenga los recursos necesarios para atender a su población objetivo de manera desconcentrada, mejorando el impacto buscado. En este sentido, sería útil analizar en qué medida este tipo de acciones puede potenciar la inversión de manera sostenida en saneamiento básico, como iniciativa comunal autónoma. Al respecto, se lograría un aumento rápido de la inversión, ya que se basa en técnicas de bajo costo con un impacto rápido en las poblaciones meta. Esta sería una de las respuestas a la tendencia observada en la última década de reducción proporcional de la inversión física en el subsector, que se ha realizado como iniciativa central del Estado; incluso, resultaría interesante estudiar las posibilidades de combinar las acciones del subsector con objetivos de generación de empleo, ya que se trata de comunidades rezagadas en el desarrollo socioeconómico.

Aunque el Programa tiene un carácter redistributivo, la participación comunal permite cierta movilización de recursos mediante fondos iniciales de inversión y el cobro de cuotas de financiamiento de los costos de operación. La movilización constituye un ejemplo interesante de gerencia descentralizada, en poblaciones de bajo nivel socioeconómico.

4.5 Fortalecimiento de la capacidad de planificación y asignación de recursos a nivel global del área social

La reorganización de los entes ejecutores para la gestión gerencial y el fortalecimiento de la capacidad de planificación y asignación de recursos, puede fallar si los mecanismos de financiamiento y de regulación a nivel nacional del área social no se modifican para ser concordantes con las reformas de los primeros.

El principal canal de financiamiento nacional en el área social y en salud y ambiente es el FODESAF: el fondo permite complementar los recursos que obtienen los entes ejecutores por otras vías (Fondo General del Gobierno Central, tarifas, financiamiento externo, etc.). Resulta importante la adecuación del FODESAF a los cambios en salud y ambiente, no sólo por los programas que financia en este momento, sino también por las posibilidades de ampliar el financiamiento a otros programas. Se recomienda que el FODESAF sea la fuente básica de financiamiento de la Unidad de Planificación y Asignación de Recursos del Sector Salud; de esta manera, sus fondos serían el complemento de la movilización de recursos propios del subsector y de los recursos externos.

Si bien el FODESAF recibe recursos de la recaudación general del Gobierno Central, se acepta que se trata de una separación específica de fondos que limita el principio de caja única. Este es un tema en debate dentro del proceso de la reforma presupuestaria. Cabe notar que, si el objetivo de la Reforma del Estado en el tema presupuestario es la búsqueda de una asignación eficiente y eficaz de los recursos públicos, el principio de caja única no se interpretaría necesariamente como la centralización absoluta de los recursos en el Fondo General del Gobierno Central; más bien, si la eficiencia y la eficacia requieren de la desconcentración, se encontraría la manera más apropiada de manejar el principio de caja única en ese contexto. Por lo tanto, la existencia del FODESAF no tiene que ser necesariamente contradictoria con tal principio: si FODESAF o una instancia similar garantizara un uso eficiente y eficaz de los recursos del área social, podría ser un instrumento fundamental para superar la dispersión existente. Así, la existencia de una unidad central de asignación de recursos en el área social, coordinada con unidades sectoriales de asignación de recursos, daría una fórmula operativa del principio de caja única en el contexto de desconcentración.

En el contexto de la reforma presupuestaria, no es posible que las instancias generales de administración de las finanzas públicas puedan definir la distribución de recursos a nivel intrasectorial, de cara a la resolución de problemas específicos del sector; en el contexto de la reforma del Estado, no es función de la AP ni del Mhacienda, ni del MIDEPLAN el hacerlo. A estos organismos les corresponde controlar la evolución global de las finanzas públicas y vigilar por la estabilidad fiscal y macroeconómica, pero no definir el detalle de la programación sectorial. En el primer planteamiento, se expuso la metodología de la reforma presupuestaria que busca conciliar la función de control general con la programación sectorial; en ese contexto, las unidades sectoriales de planificación y asignación de recursos son un instrumento vital para lograr la armonía entre el control global de la finanzas públicas y la programación sectorial.

Con lo expuesto, el FODESAF tendría que convertirse en la unidad de planificación y asignación de recursos global del área social. Como el Fondo tiene un mandato para atender a grupos rezagados de la población, podría estudiarse si puede asumir el papel de ente financiador de las actividades sociales dentro de la normativa existente; de lo contrario, podría iniciarse un proceso de transformación para lograr tal objetivo. Un mecanismo puede ser la ejecución de experiencias piloto que generen la experiencia suficiente para generalizar el cambio al FODESAF en su conjunto; en este sentido, la reorganización del subsector ambiente puede ser una experiencia piloto para fortalecer a FODESAF como unidad de planificación y asignación de recursos en el área social, asociado a la constitución de la unidad de planificación y asignación de recursos del sector salud.

El FODESAF sería la instancia encargada de la asignación de los topes presupuestarios entre sectores para los fondos existentes; tales topes se establecerían con base en las prioridades intrasectoriales del área social con la rectoría del Ministro de Trabajo y Seguridad Social, quedando la tarea sujeta a los lineamientos de la AP, pero bajo el nuevo mecanismo planteado. Así mismo, esta unidad se coordinaría con las instancias reguladoras del financiamiento externo para que los recursos del exterior sean un complemento del financiamiento interno y para orientar la asignación del crédito externo a las actividades prioritarias del área social.

En ambiente, la unidad se coordinaría con la instancia de asignación de recursos del sector salud para que se suministren los fondos adecuados para los dos tipos de asignaciones que tendría el subsector.

Esquema 5
Nuevo modelo de financiamiento

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Por una parte, se garantizaría el financiamiento de las empresas públicas descentralizadas, así como del ICAA: se asignarían recursos para la conformación de un fondo rotatorio para la inversión de las empresas públicas, administrado por la unidad de planificación y asignación de recursos del sector salud, con la supervisión de la instancia de asignación de recursos del área social. No se trataría de transferencias, como ocurre en la actualidad, sino de una asignación con criterio de rotación o con la lógica de la empresa pública; ello permitiría una ampliación de las posibilidades futuras de financiamiento de la inversión de estas empresas y una menor presión sobre los recursos anuales que recibe FODESAF actualmente.

Por otra parte, se asignarían recursos a los entes que facilitan la inversión en saneamiento en pequeña escala para zonas rurales prioritarias, cuyas acciones tienen un fuerte componente redistributivo, por lo que no pueden someterse estrictamente a la lógica de una empresa. Esta instancia central de asignación de recursos del área social, dejaría de jugar el papel de una gran unidad de administración central de proyectos, como lo hace en este momento FODESAF, descentralizando esa labor hacia los entes ejecutores, y agilizándose la labor de control al existir una relación directa entre éstos y la CGR.

4.6 Reorganización de la labor de planificación global, regulación y asignación de recursos

De acuerdo a las propuestas de reforma presupuestaria, corresponde a las instancias generales de la administración de las finanzas públicas controlar la evolución global de las finanzas públicas y vigilar estrictamente por la estabilidad fiscal y macroeconómica, posibilitando la programación sectorial en un ambiente de desconcentración y descentralización.

El proceso presupuestario debe garantizar que los recursos públicos sean asignados eficientemente por parte de las instancias de decisión; tal objetivo requiere de un esfuerzo de reorganización significativo. La gestión pública tiene que ver con el manejo de la política de estabilización macroeconómica, que es fundamental para el desempeño apropiado de una economía pequeña; en tal dirección, interesan prioritariamente el control de la inflación y la estabilidad externa de la economía. La gestión pública se refiere, además, al alcance de objetivos productivos, sociales, de seguridad nacional y otras materias pertinentes para la acción estatal; para ello, el Estado ejecuta una serie de actividades orientadas a apoyar el accionar de los diferentes sectores de la sociedad: el sector público actúa de manera sectorial, mediante mecanismos especializados, en campos de naturaleza muy diversa tales como la generación de infraestructura física, educación, salud, cultura, defensa nacional, etc.

En consecuencia, convertir al proceso presupuestario en un instrumento de asignación eficiente de los recursos públicos requiere de una organización que tome en cuenta estos elementos de la especificidad de la acción pública: no se trata sólo de administrar la demanda agregada de la economía para lograr objetivos de estabilización macroeconómica ni de distribuir los recursos públicos para conseguir los objetivos sectoriales de la acción pública, independientemente de la realidad macroeconómica del país; tampoco se trata de una apertura política que permita una participación más activa de los sectores de la sociedad en la asignación de los recursos estatales, independientemente del criterio técnico de las instancias especializadas y de la factibilidad macroeconómica de la acción pública.

La asignación eficiente de los recursos públicos implica un concepto que contemple todos estos aspectos, de manera integral, sin excluir a ninguno: se trata de alcanzar objetivos en cada una de estas dimensiones de la acción pública, de tal manera que sean compatibles entre sí, y no excluyentes. En consecuencia, el proceso de reorganización presupuestaria busca armonizar estas dimensiones de la gestión estatal, generando mecanismos de programación, formulación, ejecución y seguimiento del presupuesto que permitan lograr la estabilidad macroeconómica, garantizando un espacio real para la acción sectorial del Estado, y permitiendo una mayor participación de los sectores de la sociedad en la asignación de los recursos públicos.

Significa que las instancias globales de las finanzas públicas asuman su papel, definiendo el espacio económico de cada sector de acción gubernamental. Una vez realizado esto, corresponde una etapa de programación sectorial e intersectorial a nivel institucional, para definir la magnitud y la dirección en que se usarán los recursos asignados; siendo ésta una etapa en la que no intervendrían los entes globales de la administración pública en las definiciones programáticas. A nivel central de cada institución, se establecerían los objetivos del desarrollo institucional y las políticas, las prioridades y los lineamientos generales que orientan el trabajo de las diferentes unidades de acción, de conformidad con tales objetivos.

Corresponde al nivel de conducción de la institución establecer los límites de recursos para la acción regional, que será el espacio económico que se le brinda a las unidades regionales para que concreten las definiciones institucionales generales. Dados estos límites de recursos, las unidades regionales realizarían una programación compatible con las prioridades de su región. La definición de estas prioridades será una síntesis de las políticas institucionales aplicadas a la realidad de la región y de la consulta a los miembros de la región, mediante mecanismos apropiados de participación: ambas dimensiones deben combinarse, sin excluir una a la otra.

Las unidades regionales podrán definir límites de recursos a los programas que desarrolla la institución en este espacio local, de conformidad con las prioridades de la región; de esta manera, el nivel local de programación tiene la flexibilidad para asignar recursos según la situación particular de la zona geográfica y las aspiraciones de la población. En consecuencia, las metas resultantes que se pueden cubrir son una respuesta a la situación específica de la región, pero han quedado sujetas a la restricción económica que enfrenta la sociedad en su conjunto y a las políticas de la institución en cuestión.

Por lo tanto, el proceso presupuestario permite que la región haga una programación de conformidad a sus características, pero incorporando explícitamente la restricción económica que atraviesa la sociedad: los mecanismos de programación regional son factibles, a condición de respetar la restricción económica; lo contrario, sería un ejercicio de programación inútil porque la restricción económica se haría evidente en algún momento. Si este cambio del proceso presupuestario no se produce, la reorganización del sector salud y del subsector ambiente enfrentará dificultades porque el ambiente macroinstitucional no permitirá el desarrollo apropiado de la nueva gestión de los recursos.

Finalmente, el sistema de regulación de las tarifas de servicio público está obsoleto, convirtiéndose en un obstáculo para una administración financiera eficiente de las empresas públicas del subsector ambiente: la regulación de la tarifa de estos servicios por parte del SNE no permite una verdadera gerencia pública; los plazos de vigencia de las tarifas, la lentitud del trámite de los reajustes y la presión política para evitar los efectos inflacionarias son defectos claros de este sistema. En consecuencia, este tipo de fijación de las tarifas no permite responder ágilmente a la evolución del entorno macroeconómico, en particular, en lo que se refiere a la evolución de la inflación; es necesario, por lo tanto, cambiar sustancialmente este tipo de regulación, a fin de garantizar una rotación ágil de fondos. La vigilancia de la protección de usuario no debe confundirse con el entrabamiento y una mentalidad de control que limita el desarrollo gerencial de las empresas públicas; asimismo, se recomienda evaluar la conveniencia de incorporar criterios distributivos en la estructura tarifaria.


5. Bibliografía


Anexo A : Análisis del Gasto Público en Salud y Ambiente

Convencionalmente, el análisis de gasto social agrupa la información de gasto en cada sector gubernamental, sumando las cifras del Gobierno Central con las del RSPNF; con este dato sectorial, se hacen comparaciones en relación al total de gasto público, al PIB, etc.  Sin embargo, como la lógica de la asignación de recursos tiene aspectos particulares en el Gobierno Central y en el RSPNF, el análisis del documento separa la información de Gobierno Central de la del RSPNF.

En el Gobierno Central, se puede hablar de asignación intersectorial de recursos en la medida que hay un fondo de caja única que se distribuye según criterios de prioridad entre los diferentes sectores de la acción pública y así, sucesivamente, en los otros niveles de decisión. De esta manera, tiene sentido hacer el estudio de las proporciones del gasto en salud del Gobierno Central en relación al gasto público total, al PIB, etc. porque en este caso se trata de un proceso efectivo de distribución de recursos.

En el RSPNF, no se puede de una distribución de recursos intersectorial en sentido estricto, porque las instituciones de esta esfera estatal operan con fondos propios derivados de la venta de servicios, recaudación de cuotas obligatorias, etc. Por lo tanto, en este caso parece más apropiado analizar la relación de estos ingresos propios con el PIB, para determinar si han mantenido un ritmo de crecimiento apropiado con respecto a la evolución de la producción nacional, como resultado de una dinámica propia que no está subordinada a otras instituciones del RSPNF.

A nivel del Gobierno Central, el gasto de cada sector específico es resultado de una asignación intersectorial; a nivel del RSPNF, de una política de generación de ingresos por fuentes específicas. La información del gasto de salud y de ambiente se presenta en función de esta lógica de análisis; por ello, el comportamiento de los indicadores de gasto sectorial en relación al total del sector público y a la producción nacional se indica separadamente: no hay un cálculo agregado de estas relaciones macroeconómicas a nivel sectorial; por su parte, el cálculo del gasto por persona a nivel de todo el sector público, que es el indicador clave de la evolución del gasto en salud y en ambiente, se presenta en forma agregada. Los cálculos desagregados de las relaciones del Gobierno Central y del RSPNF, con el total pertinente del sector público y con el PIB, son los factores explicativos del comportamiento del gasto por persona en salud.

Esquemáticamente la lógica del análisis se puede presentar de la siguiente manera:

Lógica de Análisis del Gasto Público en Salud y Ambiente

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Anexo B : Metodología para recolectar la información sobre el gasto público en salud y ambiente

En el presente anexo, se analizan la disponibilidad de información uniforme y consistente para elaborar series de tiempo; las diferencias relativas a la calidad y procedimientos empleados para generar los datos, y los problemas que plantean los sistemas de contabilidad gubernamental en cuanto a doble contabilidad (especialmente transferencias y deuda), bases de registro contable y clasificaciones empleadas. Además, se aclaran los criterios contables y procedimientos empleados para obtener la información de gasto público en salud y ambiente.

En Costa Rica, las entidades responsables de recopilar y elaborar información sobre las finanzas públicas son la CGR y la Secretaría Técnica de la Autoridad Presupuestaria (STAP) del Ministerio de Hacienda. Las mismas no aplican los mismos criterios, por lo que se presentan diferencias sustanciales en cuanto a cobertura, criterios de registro y consolidación.

Ante esta situación, se decidió trabajar con la información de gasto público que prepara la STAP, aplicando la metodología propuesta por el Manual de estadística de las finanzas públicas, del Fondo Monetario Internacional. Esta fuente ofrece la ventaja de la disponibilidad de una serie de datos que se inicia en 1983 y, además, la información es oportuna y confiable.

La base de registro contable que se utiliza en las estadísticas de la STAP es la de caja, para lo cual las cifras pasan por un proceso de depuración que consiste, básicamente, en tomar los datos del presupuesto de caja, cuando existen; en caso contrario, se toma el presupuesto devengado restándole los compromisos para el año siguiente y sumándole los compromisos del año anterior liquidados durante el período y eliminando las partidas contables como depreciación y uso de bodega.

La STAP realiza un seguimiento mensual de las finanzas de una muestra de 19 instituciones, incluyendo el Gobierno Central. Esa muestra representa aproximadamente 90% del gasto total del sector público no financiero y conforma lo que se conoce en el país como el Sector Público no Financiero Reducido. Además de disponer de dicha información mensual, la STAP prepara un consolidado anual según la clasificación económica. Se llama consolidación al proceso mediante el cual se compilan las estadísticas de un sector o subsector público, eliminando las transacciones entre todas las unidades que pertenecen al ámbito público en cuestión y, como resultado, se combina la suma de sus transacciones "externas" con respecto al resto de la economía en un conjunto común de categorías. Con base en estos datos, se obtiene una clasificación funcional del gasto del Sector Público no Financiero Reducido con el detalle que ofrece la clasificación económica.

Para pasar a esa clasificación funcional, es necesario hacer una transformación en las cifras de gasto del Gobierno Central, con el propósito de desagregarlo por funciones. Para ello, se recurre a la liquidación del Presupuesto Nacional (Gobierno Central), según la clasificación funcional; ese gasto funcional del Gobierno Central se ajusta de manera que refleje la base de caja y sea consistente con las cifras agregadas que se utilizan para la consolidación del Sector Público no Finaciero Reducido.

Con respecto a las instituciones descentralizadas que conforman el resto del sector público no Financiero Reducido, se procede a clasificar los datos de cada institución en la función correspondiente o, en aquellos casos en los que claramente existe una distribución de gastos en varias funciones, se aplica tal separación (Para los efectos del presente estudio, ese caso se presenta con la CCSS, el INS, la ESPH y con la OCIS). De esta forma, realizando las consolidaciones correspondientes en cada función, se obtiene el gasto consolidado por función; consolidando las funciones del sector servicios sociales y comunales (educación, salud, previsión y asistencia social, vivienda, alcantarillado y agua potable, saneamiento ambiental y otros servicios sociales y comunales), se obtiene el gasto social consolidado del Sector Público no Financiero Reducido.

Para los propósitos del estudio, fue necesario ampliar la cobertura más allá de la muestra de las 19 instituciones a la que se ha hecho referencia, especialmente para incorporar al sector municipal que participa en asuntos relacionados con acueductos y alcantarillados, así como en cuestiones ambientales, principalmente mediante la recolección y tratamiento de basura. Pero, como la incorporación de este sector a la muestra del Sector Público no Financiero significaba un trabajo muy arduo y consumía mucho tiempo porque se requería procesar información de 85 municipalidades para un período de 10 años, se optó por trabajar con una muestra de seis municipalidades, utilizando como criterio de selección la cantidad de abonados al servicio de agua potable y la ubicación en el área metropolitana (donde la actividad de recolección de basura es más significativa). Esto permitió captar la mayor parte del gasto en ambiente de las municipalidades.

En el caso de las municipalidades, se trabajó con la liquidación anual del presupuesto utilizando cifras de gasto generadas con la misma base de registro empleada en las estadísticas del Sector Público No Financiero Reducido. Sin embargo, como la actividad de estos entes es muy variada, fue necesario identificar los programas de gasto que pertenecen a las funciones que interesan para los fines de este trabajo.

Finalmente, se procedió a la conformación de las funciones correspondientes al sector salud y al subsector ambiente con base en los señalamientos anteriores; para ello, se utilizaron los criterios descriptivos de las actividades en salud y en ambiente. En cada función, se presenta la información de cada entidad sin duplicaciones, es decir, se establece un nivel de gasto depurado en condiciones de ser sumado para obtener un total funcional consolidado.

Esta metodología, que es un primer esfuerzo en Costa Rica, puede ser la base para el trabajo siguiente, en donde se logre la concurrencia del Mhacienda y MIDEPLAN en un proceso permanente de recolección y procesamiento de la información.


Anexo C : Estructura tarifaria de los servicios de agua potable y alcantarillado

La entidad reguladora de los servicios públicos es el SNE que, entre otros aspectos, tiene la facultad de autorizar las tarifas de acueductos y alcantarillados.

El SNE procura que en la fijación de la tarifa se considere únicamente el costo de la prestación del servicio. Observando los datos referentes a ingresos solicitados por las empresas reguladas versus los montos aprobados por el SNE entre 1981 y 1992, se puede comprobar que a lo largo de este período el monto autorizado por el SNE siempre ha estado por debajo del monto solicitado por la empresa que presta el servicio.

Para la prestación de los servicios del ICAA, esta institución diferencia la tarifa según se trate de área metropolitana, área urbana o área rural. La tarifa para el área urbana es 90% de la tarifa para el área metropolitana y la tarifa para el área rural es 70% de la tarifa para el área metropolitana.

Según el Reglamento de Prestación de Servicios a los Abonados del ICAA, los servicios prestados a los usuarios no pueden ser gratuitos, así se trate de entidades públicas, regionales o municipales; cada servicio que presta el Instituto deberá ser autofinanciado, incorporando todos los elementos de costo y de desarrollo contemplados en el Reglamento. Asimismo y según dicha norma, los abonados se clasifican en las cuatro clases (domiciliar, ordinaria, reproductiva y preferencial), de acuerdo a su condición y al uso específico que hacen del agua potable.

La clase domiciliar se refiere a casas y apartamentos destinados exclusivamente a habitación, sean ocupados por propietarios o inquilinos; el uso del agua potable es para satisfacer las necesidades domésticas de las familias. La clase ordinaria incluye los abonados que utilizan el agua en locales destinados a actividades comerciales o industriales, pero cuya finalidad es, principalmente, el aseo. La clase reproductiva comprende a los abonados que usan el agua potable como materia prima en la elaboración   de sus productos o como parte indispensable del proceso productivo o de la prestación de sus servicios. La clase preferencia comprende a las instituciones de beneficiencia y culto y los establecimientos de los poderes del Gobierno Central, instituciones de beneficiencia y culto y los establecimientos de los poderes del Gobierno Central, de las instituciones descentralizadas y municipios; la clase se constituye como una contribución de los abonados en general a las actividades mencionadas, por considerarse que son actividades beneficiosas a la sociedad. Cualquier otra instalación perteneciente a las mismas instituciones que sea dedicada a otros fines, debe ser clasificada según el uso que se hace de los servicios.

Asimismo, existe una tasa de desarrollo que se cobra para financiar la inversión a que obliga el crecimiento del número de abonados: en el caso de agua potable, en las obras de expansión de los subsistemas de producción; en el caso de agua potable, en las obras de expansión de los subsistemas de producción; en el caso de alcantarillado sanitario, en las obras de evacuación y tratamiento. Se trata de una tasa independiente de las tarifas, que se cobra como un porcentaje fijo del monto de las mismas y se aplica a ambos servicios, según sea en cada caso, tomando en cuenta las necesidades de la población futura durante el período de diseño.

Por su parte, las tarifas de alcantarillado sanitario del ICAA se fijan como un porcentaje de las tarifas de agua potable por ser los volúmenes proporcionales.

Los servicios de agua potable y alcantarillado sanitario son facturados por el ICAA tomando como base el consumo según clase. En el caso del agua potable y cuando la conexión es con medidor, se carga un consumo mínimo que en todos los casos se debe pagar, más los excesos de acuerdo a la lectura; cuando no se dispone de medidor, se factura con base en un valor fijo por conexión. Para las conexiones medidas, el consumo mínimo de agua por unidad de consumo se fija de acuerdo a la clase del abonado.

En el caso de servicios prestados por municipalidades, éstas cuentan con lo que el SNE ha denominado coeficientes de consumo, que definen que la tarifa ordinaria es dos veces la tarifa domiciliaria, la reproductiva triplica la domiciliaria y la preferencial es la misma que la domiciliaria. En el caso de entidades públicas la tarifa a cobrar es 1,5 la tarifa domiciliaria.

Por su parte, la Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH) no opera este principio: la tarifa ordinaria domiciliaria es 3,19, la reproductiva es 3,64 veces la domiciliaria y la preferencial es menor que la domiciliaria (0,57). En el caso de entidades gubernamentales la tarifa es 1,55 la tarifa domiciliaria. La ESPH adoptó la estructura tarifaria del ICAA porque en 1984 el SNE no aprobó las tarifas solicitadas.

En el caso de acueductos rurales, existen algunos que pertenecen a ICAA pero que son administrados por la comunidad. En este caso, no existe por parte del SNE una regulación tarifaria: la comunidad y el ICAA no han consultado al SNE sobre su estructura tarifaria.


Anexo D : Objetivos nacionales del sector salud


Anexo E : Programas del Ministerio de Salud

1. Fomento y promoción de la salud

En esta área, corresponde estudiar y recomendar las normas técnicas de los distintos campos que la integran, orientar y revisar los programas referentes a las prestaciones de salud que se otorgan y evaluar su ejecución mediante acciones de supervisión y el logro de los objetivos propuestos.

Las acciones de fomento y promoción de la salud se realizan a través de regiones, cuyo propósito general es obtener una adecuada producción de actividades que satisfagan las necesidades de los usuarios de los centros de salud, unidades móviles médicas y odontológicas, puestos de salud, CEN, CINAI y CAI.

2. Nutrición

En esta área, se desarrollan acciones para mejorar la nutrición de los sectores sociales prioritarios; además, se realizan acciones de atención integral.

3. Prevención de enfermedades

Se realizan acciones relativas a la epidemiología y atención primaria. En relación a epidemiología, se recomiendan normas técnicas, se establecen y mantienen sistemas para realizar diagnósticos, pronósticos y prevención epidemiológica de los problemas de salud del país.

También, el Ministerio mantiene un componente para enfermedades infectocontagiosas y de alto riesgo (subprogramas de neumología, transmisión sexual, oncología y dermatología).

En atención primaria, se realizan acciones en torno a la erradicación de la malaria, fiebre amarilla y dengue; saneamiento básico rural; letrinización nacional; planificación de la salud; y bombas manuales de agua.

4.  Control del ambiente

Se busca controlar los factores que afectan al ambiente humano y que tienen un efecto negativo sobre la salud y el bienestar humano: se desarrollan actividades tendientes al control de los factores físicos, químicos, biológicos y sociales que afectan el medio ambiente humano del país.

Dichas acciones se orientan hacia cuatro grandes campos:

- Asentamientos humanos y edificaciones;
- Control ambiental;
- Salud ocupacional;
- Protección de alimentos.

Los campos mencionados son atendidos por medio de seis subprogramas:

1. Control de alimentos,
2. Ingeniería sanitaria
3. Control ambiental
4. Seguridad e higiene industrial
5. Registro de Control, Sustancias Tóxicas y Medicina del Trabajo,
6. Protección del medio


Anexo F : Patrón y cobertura del sector salud

Desde la segunda mitad de la década de 1970 hasta finales de la década de 1980, la evoluación del sector salud ha seguido la evoluación del ciclo económico.

Desde 1975 a 1979, los servicios de salud experimentan un amplio desarrollo, sobre todo en el logro de mejores indicadores de cobertura en el Seguro de Enfermedad y Maternidad. La dura crisis económica del inicio de la década de 1980 postergó la puesta en marcha de algunos programas de la CCSS; asimismo, se produjo una caída en los indicadores de cobertura del Régimen de Enfermedad y Maternidad y del Programa de Salud Rural y de Salud Comunitaria que se prolonga hasta 1983.

Durante 1985 y 1986, se inicia la recuperación de los indicadores que se obtuvieron en los años 70 debido, sobre todo, a la ayuda internacional. La CCSS extiende los servicios al territorio nacional, se consolida la política de universalización del servicio de salud y se fortalece la integración de los servicios médicos de la CCSS y del MSalud, encargando a la Caja los Servicios de curación y al Ministerio los de prevención.

A partir de 1987, se obtienen indicadores de salud altamente satisfactorios y, paralelamente, los altos costos de atención generados especialmente por la atención de enfermos con padecimientos crónicos, provoca un deterioro de los servicios expresado en la insatisfacción por parte de los usuarios. Dicha insatisfacción obliga a las autoridades de salud a experimentar nuevas modalidades de atención, cuyas características fundamentales han sido la descentralización de los servicios y la puesta en práctica proyectos piloto en diversas zonas del país.

El MSalud, ha extendido los servicios a la mayor parte de la población, especialmente en atención primaria (programas de vacunación, desparasitación, contro prenatal, control nutritivo, etc.), otorgando mayor importancia a la vigilancia epidemiológica.

2. Cobertura

Durante el período 1975-1979, se generó una fuerte ampliación de la cobertura del Régimen de Enfermedad y Maternidad, para desmejorar en el período 1980-1981 como resultado directo del efecto de la crisis en los niveles de empleo. No fue sino hasta seis años después, en 1987, que se recuperan los niveles de cobertura previos a la crisis, aunque desde 1982-1983 se experimenta una tendencia al incremento en dichos niveles.

En lo que corresponde al Ministerio de Salud (especialmente en sus programas de atención primaria y vigilancia epidemiológica), a partir de la crisis de principios del decenio de 1980, se reducen los niveles de cobertura que habian sido producto de un gran esfuerzo durante la segunda mitad de la década de 1970, para iniciar lentamente su ritmo de crecimiento y situarse, en 1988, con una cobertura superior a la mitad de la población rural y urbana.

3. Algunos indicadores de salud

1976 1980 1985 1988
Cobertura: Porcentaje de Población
Protegida por régimen enfermedad maternidad 62,5 81,50 80,50 83,20
Protegida por Salud Rural 42,7 60,20 65,80 64,20
Protegida por Salud Comunitaria 9,7 52,40 45,10 51,80
Recursos materiales
Número de hospitales --- 28,00 30,00 29,00
Número de clínicas consulta externa --- 96,00 121,00 133,00
Número de puestos de salud --- 37,10 45,50 50,90
Recursos humanos
Número médicos/1000 habitantes 0,51 0,67 0,78 1,56
Número enfermeras/1000 habitantes --- 4,70 4,60 ---
Servicios hospitalarios
Consulta externa/asegurado 3,36 2,91 2,81 3,38
Egreso de hospital/1000 habitantes --- 10,70 11,40 ---
Indicadores de resultado
Esperanza de vida al nacer 70,8 73,50 74,60 74,60
Tasa de mortalidad general 4,6 4,00 3,90 3,80
Tasa de mortalidad infantil 33,2 19,10 17,70 14,70
% nacimientos con asistencia médica 99,7 91,50 94,70 96,30
% nacimientos con bajo peso al nacer 6,9 2,90 6,60 ---

4. Recursos materiales

Para poner en práctica la política de universalización de los servicios de salud en 1977, los principales hospitales del país fueron trasladados para su administración de la Junta de Protección Social a la CCSS; sumando a ello, con las adiciones de centros de atención que se producen en 1978, se registra un total de 29 hospitales y 133 clínicas de consulta externa al final de la década de 1980, con un efecto positivo en los niveles de cobertura en el nivel rural como consecuencia de la política de descongestionamiento y descentralización.

Con el incremento en el número de hospitales,  la dotación de camas hospitalarias entre 1975 y 1980 pasa de 1,3 a 3,3 por mil habitantes, crecimiento que se detiene en años subsiguientes e inicia un descenso hasta llegar a 2,5 camas por mil habitantes en 1988.

5. Recursos humanos

A nivel nacional en 1989, se contaba con 9,8 médicos por 10.000 habitantes (82,2% para la CCSS, 4,8% para el Ministerio de Salud y 5,9% para otras instituciones del sector público). Asimismo, las universidades nacionales han aumentado su oferta de graduados en medicina.

La tasa de enfermeras por cada 10.000 habitantes con que contaba la CCSS en el período 1980-1988 se mantuvo igual (4,6 por cada 10.000 habitantes) aunque, igual que en el caso anterior, se reporta un incremento de 3 puntos para el número de graduadas en el mismo periodo.

La tasa por 10.000 habitantes de auxiliares de enfermería durante la década de 1970 aumentó en 10,4% pero pasó a 23,7% en 1980 y a 20% en 1987, siendo de apenas 13,3% en 1970. Sin embargo, en los últimos años la matrícula para estas carreras ha decaído, con lo cual es previsible una reducción en la tasa de enfermeras por médico.

En la reducción de los recursos humanos capacitados en enfermería y auxiliares de enfermería que se produjo en la década de 1980, influyeron los bajos salarios, el recargo de funciones y la planificación de los horarios, entre otros aspectos. Sin embargo, la oferta de médicos va en ascenso, aunque paralelamente ha disminuido la captación de éstos por parte del sector público; como resultado de esto, cada vez se incrementa más el número de estos profesionales que no ingresan a la función pública y muchos de los que sí ingresan y permanecen en éste, manteniendo consulta privada.

6. Indicadores de resultado

Con la crisis de inicios de la década de 1980, se produce un estancamiento en el ritmo de crecimiento de los indicadores de salud y se detiene la ampliación de los programas de la CCSS y del MSalud, iniciando un lento proceso de recuperación a partir de la segunda mitad de la década de 1980 aunque, paralelamente, se produce una reducción de la dotación de camas por habitante y un decrecimiento del promedio de estancias por egreso.

Adicionalmente, pese al proceso de recuperación , se evidencian problemas en la dotación de servicios en cuanto a recursos materiales y humanos: la proporción de consultas externas por asegurado pasó de 3,45 en 1975 a 3,38 en 1988, aunque el número de clínicas aumentó; asimismo, es importante reconocer el aporte que se le ha dado a la medicina preventiva a cargo del MSalud.

La esperanza de vida entre 1975 y 1980 mejora en 2,73 años, pasando de 70,8 años a 74,66 años entre 1975 y 1988. Por su parte, la mortalidad general ha venido cayendo desde 1975, registrando en 1988 un descenso de 1,07 puntos en su tasa.

Mortalidad infantil. Durante el período 1975-1989, se evidencia una caída en la tasa de mortalidad infantil, pasando de 37,9 por mil a 13,8 por mil, gracias a los logros alcanzados en la reducción de la muerte post-natal (producto de las mejoras en los servicios de salud y la puesta en práctica de programas materno-infantiles).

Adicionalmente, han aumentado los nacimientos con asistencia médica, los cuales representaron 96% del total, aunque también va en aumento el porcentaje de nacimientos de niños con bajo peso al nacer, específicamente entre 1980 y 1987; asimismo, entre 1975 y 1988 se incrementó el número de nacimientos mediante cesárea, pasando de 8,5 a 19,4 por cada 100 partos.

Sin embargo, paralelamente al descenso en la mortalidad infantil experimentada en los últimos años, la tasa de mortalidad fetal ha aumentado: de 8,8 defunciones fetales por 100 nacimientos en 1979 pasó a 10,7 en 1987, lo cual se asocia al aumento de embarazos en adolescentes.

En 1991, la tasa de mortalidad infantil registrada fue de 13,8 por mil, con una estimación para 1992 de 13,2 por mil. Estas cifras muestran un descenso importante que ha caracterizado este indicador en los últimos diez años.

Morbilidad. Históricamente, las complicaciones del embarazo, parto y puerperio se ubican en el primer lugar de morbilidad; asimismo, el comportamiento general de la estructura de los egresos hospitalarios denota que el comportamiento de la morbilidad se ha mantenido a través de los años.

Las enfermedades del aparato respiratorio tienen posiciones igualmente importantes en las consultas y egresos, seguidas por las del aparato digestivo y circulatorio.

Además, la población femenina resulta ser la principal usuaria de los servicios hospitalarios de la CCSS.

Durante 1980-1985, la población menor de 14 años constituyó 21% de los egresos hospitalarios y 30% de las consultas de la CCSS durante 1983-1985.

Dentro de las principales causas de atención hospitalaria en menores, se encuentran las enfermedades congénitas y los trastornos y envenenamientos, siguiendo en importancia enfermedades como el asma, las diarreas y las infecciones respiratorias agudas.

Por su parte, se tienen enfermedades que si bien no son las más frecuentes han venido cobrando importancia a través de los años, tales como las cardiovasculares, tumores y los diferentes tipos de cáncer. Sin embargo, gracias a las campañas educativas y preventivas, la mortalidad en ciertos tipos de cancer, especialmente de mama y del aparato reproductivo femenino, se han reducido a casi la mitad.

Durante el período 1990-1992, las estadísticas muestran un comportamiento muy heterogéneo: algunas enfermedades presentan una fuerte reducción en su incidencia, mientras otras se incrementan. En este período, las enfermedades de declaración obligatoria que mostraron las más acentuadas disminuciones fueron la conjutivitis hemorrágica, el sarampión, la hepatitis y la varicela, con tasas de variación que oscilaron entre 66,6% y 20,9%. Por otra parte, la malaria, la tosferina, el SIDA y las diarreas infecciosas son las que presentaron las tasas de variación más elevadas, especialmente la malaria que presenta tasas de variación superiores a 10% en los últimos años.

Con el surgimiento de los primeros casos de cólera en lo que va de la década de 1990, se reforzaron las medidas para dotar de infraestructura adecuada a los hospitales y se ha dado gran énfasis a las actividades preventivas; también, se ha planteado la necesidad de reforzar las acciones de saneamiento ambiental a nivel de las comunidades.

Nutrición. Según la Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1975, la dieta del costarricense presentaba algunas deficiencias nutricionales debido a la carencia de yodo, vitamina A, hierro y proteinas; sin embargo, algunas de estas diferencias habían desaparecido, según datos de 1988.

La atención primaria, en lo que se refiere a nutrición para pre-escolares, señala que en 1987 la desnutrición moderada y severa tienen un porcentaje bastante bajo: 1,91 y 0,20, respectivamente; ello refleja una mejora con respecto a los datos de 1982 en que la desnutrición moderada ocupó 5% y la severa 0,30%.

Para el año 1992, de acuerdo con datos del Departamento de Estadística sobre la condición nutricional detectada en menores de seis años atendidos en los establecimientos del Ministerio de Salud, uno de cada cinco niños tiene problemas de desnutrición, predominando la de nivel leve, en tanto que las de tipo moderada y severa constituyen 4,7% de los casos.

Sin embargo, en los últimos años el problema nutricional ha estado dimensionado en su mayor parte por el alto consumo de grasas en la dieta del costarricense, lo cual ha definido una política correctiva a través de campañas educativas ejecutadas por la CCSS y por el Msalud.


Anexo G : Patrón y cobertura del subsector ambiente

En el campo de agua potable, se ha logrado superar importantes metas: en 1989, la población abastecida en el área urbana del país con conexión domiciliar era de 98%, el restante 2% tenía fácil acceso, alcanzando un promedio nacional de 93,6%.

Sin embargo, el servicio de abastecimiento de agua en muchas localidades es intermitente y no reúne los requisitos mínimos de calidad para el consumo humano, principalmente en aquellos acueductos que están en manos del Régimen Municipal, Además, en la mayoría de los acueductos del área rural no se practica el control de calidad de suministro y tratamiento en forma permanente.

En 1988 la cobertura de alcantarillado en áreas urbanas fue de 30% y 70% por tanque séptico y letrinas. En el caso de la población rural, 93% se encontraba cubierta por tanques sépticos y letrinas, lo que denotó  un porcentaje nacional de 97,2%, aunque existen tanques sépticos y letrinas sanitarias en condiciones inadecuadas de operación y mantenimiento, tanto en el área urbana como rural, y sólo ocho ciudades en el país poseen tratamiento parcial de aguas servidas que, en la mayoría de las cuales, se realiza en forma inadecuada.

Por otra parte, se estima que el país genera 2,0 millones de kilogramos de desechos sólidos diariamente (60% de origen urbano y 40% de origen rural). Se recolecta con regularidad únicamente 46% del total y los servicios de recolección, transporte y barrido de calles son inadecuados en la mayoría de barrios del país. Además, se calcula que sobre 46% recolectado sólo 30% es dispuesto adecuadamente, ya que sólo el área metropolitana de San José dispone de un botadero en condiciones aceptables. De manera experimental, apenas se desarrollan unos pocos rellenos sanitarios en comunidades de bajo nivel de población.

A pesar de los avances significativos del país, la inversión en estos campos sigue siendo insuficiente.

El subsector de ambiente genera los siguientes productos:

- Agua en los sectores urbanos y rurales;

- Sistemas para el mantenimiento de los recursos hídricos

- Captación de excretas humanas, mediante alcantarillados, letrinas y tanques sépticos;

- Sistemas de tratamiento de aguas servidas;

- Sistemas de recolección y tratamiento de desechos sólidos


Anexo H : Sistema de información gerencial (SIG)

El concepto del SIG parte de la identificación concreta de los productos que genera la entidad de salud, así como de los servicios que la misma brinda, tanto los sustantivos como los complementarios. El SPRRC identifica como producto esencial de la gestión hospitalaria y de los servicios sustantivos el egreso hospitalario y, por cada servicio complementario, se identifican los productos correspondientes, por ejemplo: el producto "examen" en el caso del servicio complementario de laboratorio.

Mediante sistemas de registro preestablecidos, con respaldo en sistemas de cómputo que cubren todas las áreas del quehacer de una institución que suministra servicios de salud, especialmente a nivel de los servicios sustantivos y complementarios, se logra obtener cuatro matrices conteniendo información que permite responder a las preguntas antes formuladas.

Matriz 1 : Producción, rendimiento y costos

Ofrece una visión global del perfil de gestión de la institución o programa, identificando los servicios que presta el establecimiento (sustantivos y complementarios), la unidad de producción de cada uno de ellos, el nivel de producción, el costo total del funcionamiento de cada servicio y el costo unitario de cada unidad de producción.

Matriz 2 : Índices de rendimiento de los servicios complementarios

Esta matriz complementa la anterior, agregando índices de rendimiento de los servicios complementarios y la producción de cada servicio complementario genera para la producción de un servicio sustantivo. También, aparece un índice que representa el número de unidades de producción complementaria por cada unidad de producción final.

Matriz 3A : Productividad y Composición del Recurso Humano

Calcula, para cada servicio sustantivo de la entidad, información acerca de dotación de horas para cada categoría de personal, composición del recurso humano, distribución del recurso humano y tiempo médico por día/paciente, entre otros.

Matriz 3B

Es similar a la anterior, pero referida a los servicios complementarios.

Matriz 4

Corresponde a los costos de operación del establecimiento, tales como: costo directo, indirecto y total por servicio, gasto total de la institución por rubro o categoría, porcentaje de cada rubro en el gasto total del establecimiento, etc.

En síntesis, del Subsistema de PRRC se pueden obtener índices de producción de servicios, cobertura (egresos por habitante), gastos por servicios, por producto, per cápita, índices de capacidad ociosa, grado de productividad o aprovechamiento de los recursos, productividad del recurso humano, y distribución por servicio y producto, para citar tan sólo algunos casos.

Toda esta información permite no sólo detectar virtudes y problemas de la gestión hospitalaria, sino también detectar exactamente cuál es su origen y, por lo tanto, tomar decisiones de gerencia inmediatas. Sin embargo, quizás lo más importante del SIG es que permite una planificación más adecuada de la gestión hospitalaria, pues la incorporación del Subsistema PRRC hace posible trazar un camino más efectivo en la prestación de servicios de salud a partir de los indicadores conocidos y de acuerdo a las limitaciones de recursos y a los costos de la gestión hospitalaria.

El Subsistema PRRC funciona plenamente en 85% de los hospitales de Costa Rica. Por lo expuesto, el SIG ha sido un instrumento muy útil para operacionalizar el concepto de gerencia pública, que es fundamental para la reorganización del proceso presupuestario costarricense.


Anexo I : Ley de riesgos del trabajo

La Ley No 6727 de Riesgos del Trabajo, del 9 de marzo de 1982, establece que constituyen riesgos del trabajo los accidentes y las enfermedades que sufran los trabajadores con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de esos accidentes y enfermedades.

Según el artículo 218 de dicha Ley, el trabajador que sufra un accidente o enfermedad producidos por un riesgo del trabajo, tiene derecho a las siguientes prestaciones:

- Asistencia médico-quirúrgica, hospitalaria, farmaceútica y de rehabilitación;

- Prótesis y aparatos médicos requeridos para corregir deficiencias funcionales;

- Prestaciones en dinero que, como indemnización por incapacidad temporal, permanente o por muerte, se fijan en el Código de Trabajo;

- Gastos de traslado, en los términos y condiciones que establezca el reglamento del Código de Trabajo;

- Gastos de hospedaje y alimentación, cuando el trabajador deba trasladarse a un lugar distinto de la residencia habitual o lugar de trabajo con motivo del suministro de las prestaciones médico-sanitarias o de rehabilitación;

- Readaptación, reubicación y rehabilitación laboral factibles de otorgar, por medio de las instituciones públicas nacionales especializadas en esta materia, o por medio de instituciones extranjeras, cuando así lo determine el ente asegurador o, en su caso, lo ordene una sentencia de los tribunales.

Para cumplir con estas responsabilidades el Instituto Nacional de Seguros realiza acciones en los siguientes campos:

a) Salud ocupacional (área preventiva)

b) Prestaciones sanitarias (área médico-asistencial);

c) Albergue temporal Casa de Salud (área médico-rehabilitación).

 


Actualizado el 15/Abr/99
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