CASO CLÍNICO N° 29
Paciente con desorientación y alucinaciones

Autor: Centro Nacional de Control de Intoxicaciones. Costa Rica. Dra. Ana Elvira Salas H. e-mail: asalas@hnn.sa.cr

J.G.A es paciente masculino, 8 años 6 meses, pesa 26 Kg y reside en Guadalupe, localidad ubicada a 2 kilómetros de San José, la ciudad capital.

El 14 de agosto del 2003 fue valorado en un centro de salud cercano a su residencia por presentar dolor abdominal y vómitos sanguinolentos donde le diagnostican que es "gastritits" y le dan terapia farmacológica para la misma.

El 28 de agosto del 2003 a las 2.50 horas de la madrugada, el niño es traído por la madre a consulta médica al Hospital Nacional de Niños (www.hnn.sa.cr), principal centro de referencia pediátrica, con historia que su hijo presenta un cuadro de fiebre de 8 horas de evolución, y por ese motivo, en el hogar le administraron acetaminofén a dosis terapéuticas. Posterior a ello el niño inicia con un cuadro de desorientación y alucinaciones.

Al examen físico se observa un paciente con cuadro de alucinaciones visuales y auditivas, desorientado en tiempo y espacio, agresivo con él y con los demás, con movimientos de "chupeteo" pupilas isocóricas de 3 mm, reactivas a la luz, Glasgow 14, ORL normal, cardiopulmonar estable, abdomen blando no doloroso, moviliza las cuatro extremidades. Se le realiza hemograma, control metabólico y tóxicos en orina.

Horas más tarde el paciente cursa con un cuadro compatible por efectos extrapiramidales (rueda dentada ) por lo que se decide dejarle benadril y biperideno. Además está hipertérmico y con taquicardia (frecuencia cardíaca 115 x minuto ). En estos momentos paciente no reconoce a nadie y continúa muy agitado.
Se le practica un TAC que evidencia L.M central con sistema ventricular normal, sin edema cerebral, no hematomas y no hemorragias. Se decide hacer PL la cual no fue traumática a la primera intención. También se hacen controles para amonio, PFR y glicemia.

Para tener al paciente cubierto de una posible encefalopatía hepática se decide agregar aciclovir, sin embargo infectología lo valora y descartar esta posibilidad.

Al cumplir 24 horas de evolución, el paciente mejora en su estado de alerta y reconoce mejor a la mamá, sin embargo se vuelve a presentar otra crisis de desorientación agregando. Se solicita valoración de un oftalmólogo.

Cuando se cumplen 72 horas del cuadro inicial el paciente se siente mucho mejor, está alerta, eupneico, orientado en las 3 esferas, abdomen blando depresible, moviliza bien las 4 extremidades. Niño continúa así y es egresado al 5º día de estancia hospitalaria, en excelente estado general.

Tratamiento farmacológico empleado:

• Benadryl 25 mg c/ 6 hs v.o y biperideno 2, 6 mg IV
• Aciclovir 260 mg IV c/ 6 horas
• Hidrato de cloral 1300 mg v.o stat

Soluciones electrolíticas administradas:

Sol #2 ( dextrosa 5% + Na Cl 0.3%+ KCl 0.149 %) : 540 cc cada 8 horas durante toda la estancia hospitalaria.

Exámenes de laboratorio:

-Hemograma y leucograma: normales
Gases arteriales .
pH 7.4
pCO2 31
pO2 35
HCO3 19.6
- Amonio 23
- LCR normal
-Tóxicos en orina: ( - ) por fenilciclidina, benzodiacepinas, cocaina, canabinoides, opiáceos, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos.
- Glucosa 99 mg/dl
- Nitrogeno ureico 7 mg/dl
- Creatinina 0.6 mg/dl
- Sodio 138 mmol/L
- K 3.9 mmol/L
- Cloruro 110
- Calcio 10.2
Exámenes de gabinete:
Ultrasonido de abdomen: abdomen explorado es normal
EKG normal
TAC normal
Otros.
Valoración oftalmólogo: Niño con miopia

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