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Intoxicación por plomo: de la detección a la prevención primaria*

Salud Pública de México
Mayo-Junio de 1995, Volumen 37, No. 3, pp. 264-275


Nota del editor: Por considerar de interés para nuestros lectores, reproducimos este trabajo elaborado por el Comité en Salud Ambiental de la Academia Norteamericana de Pediatría, publicado en Pediatrics 1993;92(1):176-183.
* Las recomendaciones contenidas en esta publicación no implican un tipo de tratamiento exclusivo y tampoco constituyen

  una medida única de atención médica. Las variantes pueden resultar adecuadas, tomando en cuenta las circunstancias de
  cada caso. 

Desde la última declaración de la Academia Norteamericana de Pediatría (ANP), en 1987, se ha avanzado considerablemente en el conocimiento sobre la magnitud y severidad de la intoxicación por plomo en la infancia.1

Hoy en día ha quedado demostrado que los niveles de plomo en sangre que en algún tiempo se consideraron seguros, se asocian con déficits del coeficiente intelectual (CI), trastornos del comportamiento, retardo en el crecimiento y alteraciones de la audición.2 De hecho, de acuerdo con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) "el problema de salud más importante en niños pequeños"3 es la intoxicación por plomo. La velocidad a la que se produce la información científica permite a los médicos conocer la importancia de los efectos de los niveles bajos de plomo, modificando la práctica médica.

En los últimos 30 años, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América han modificado la cifra de los niveles de plomo en sangre en la cual ocurre la intoxicación por plomo, pasando de los 60 µg/dl en sangre completa en los años sesenta, a los 30 µg/dl en 1975, y a los 25 µg/dl en 1985.

El lema de los CDC en 1991 " Prevenir la intoxicación por plomo en niños" recomienda reducir el nivel de intervención comunitaria a 10 µg/dl, y establecer varios niveles de acción (cuadro I).2 En 1987, la ANP postuló que los niveles de plomo por arriba de los 25 µg/dl eran inaceptables para los niños. En la actualidad, la ANP ha establecido que el desajuste de la función cognitiva empieza en los niveles por arriba de los 10 µg/dl, aun cuando los síntomas clínicos no sean perceptibles.

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Al final de los setentas el promedio de plomo en sangre en los niños norteamericanos era de 16 µg/dl. La media del nivel de plomo en sangre de los niños en los Estados Unidos de América ha disminuido a partir de 1976 gracias a la eliminación del plomo en la gasolina y a la reducción de los contenidos de este metal en los alimentos, de tal manera que ahora el nivel es de 4-6 µg/dl. No obstante, se siguen dando casos de intoxicación aguda por plomo y muchos niños se encuentran todavía en alto riesgo de exposición.

La intoxicación infantil por plomo se puede prevenir. En enero de 1991, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (US Public Health Service) lanzó un plan estratégico para erradicar este problema, en el cual se incluyó un análisis de costo-beneficio. Esto constituye un cambio fundamental que implica pasar de la detección y el tratamiento primarios de los niños expuestos, a darle mayor énfasis a la prevención de la exposición a plomo. Si bien la detección y el tratamiento de los niños intoxicados siguen siendo esenciales, la identificación de la fuente de exposición, así como la prevención de exposiciones posteriores de ese niño y de los demás, en el futuro, adquiere suma importancia.

En tanto los niños no se encuentren en un medio libre de plomo, la detección de plomo en sangre seguirá siendo básica para evitar padecimientos graves e invalidez en la población. Los pediatras seguirán teniendo un papel clave en la identificación, tratamiento y erradicación de la intoxicación por plomo.

Antecedentes

La intoxicación por plomo se conoce desde la Antigüedad. En el siglo II a.C. Dioscórides, un médico griego, afirmó que "el plomo hace que se pierda la cabeza". En 1897,  en Brisbane, Australia, se describió por primera vez la intoxicación por plomo en niños debida a pinturas a base de ese metal. La causa se asoció con los barandales pintados de los porches1y en 1920 la ciudad de Brisbane emitió la primera acta orientada a prevenir la intoxicación por pintura a base de plomo. En los Estados Unidos el saturnismo ocasionado por ese tipo de pintura se describió en la primera década del siglo XX. Al principio se pensaba que si un niño se recuperaba de la etapa aguda del padecimiento, no habría secuelas. En 1943 Byers y Lord refutaron lo anterior en su informe acerca de 20 niños que habían superado la intoxicación aguda por plomo: 19 presentaban claras manifestaciones de trastornos de la conducta o de retraso mental. Al principio de los años setenta se llevaron a cabo diversos estudios para analizar esta cuestión a fondo y en algunos se pusieron de manifiesto problemas cognitivos relacionados con el plomo; sin embargo, estos estudios resultaron polémicos. Desde entonces se han llevado a cabo investigaciones más sofisticadas y con mejores diseños y existe consenso general en cuanto a la relación entre la intoxicación por plomo y las funciones cognitivas.

Epidemiología

La intoxicación por plomo no es un padecimiento exclusivo de niños pertenecientes a minorías étnicas o de bajos recursos. En 1984, año para el cual se tienen disponibles las últimas estimaciones nacionales, el 17% de los niños de los Estados Unidos tenía niveles de plomo en sangre por arriba de los 15 µg/dl. Doce millones de niños vivían en casas con pintura a base de plomo y seis millones más en viviendas construidas antes de 1940, en la época en que se utilizaba la pintura con mayores concentraciones de dicho metal. En el caso de los niños blancos, el 7% de los que habitaban las zonas residenciales de nivel económico más elevado y el 25% de los procedentes de comunidades más pobres tenían niveles de plomo sanguíneo por encima de los 15 µg/dl. La prevalencia de los niños negros de las comunidades pobres era del 55%. Actualmente se llevan a cabo investigaciones para conocer las estimaciones nacionales de los niveles de plomo en niños. Si bien indudablemente los niños que se encuentran en mayor riesgo merecen toda la atención, la exposición a la que se encuentran todos los estratos sociales representa un problema en la práctica pediátrica. No cabe duda que todo niño que habita una casa que tenga pintura a base de plomo, se encuentra en riesgo y este tipo de viviendas, así como otras fuentes de exposición se encuentran a todo lo largo del territorio norteamericano y no, como se pensaba, únicamente en las ciudades del Noreste. La antigüedad de la casa, y no la ubicación geográfica, constituye el mejor predictor de la presencia de pintura a base de plomo.

Toxicidad

El plomo se absorbe por ingestión o por inhalación. La relación entre la exposición y los niveles de plomo sanguíneo constituye un proceso dinámico en el cual el plomo que se encuentra en la sangre representa el producto de exposiciones recientes, excreción y equilibrio con otros tejidos. Los niños que tienen deficiencias de hierro, proteínas, calcio y/o zinc, absorben con mayor facilidad el plomo, cuya mayoría se almacena en los huesos.

En niveles altos en sangre (más de 70 µg/dl), el plomo puede ocasionar encefalopatía y la muerte. Los sobrevivientes de encefalopatías pueden ser víctimas de secuelas incapacitantes durante el resto de su vida, como convulsiones y retraso mental. La intoxicación por plomo afecta prácticamente a todos los órganos pero, sobre todo, a los sistemas nervioso central y periférico, los riñones y la sangre. En la figura 1 se muestran los niveles en los cuales se ha notificado que ocurre la intoxicación por plomo. Este metal interfiere con las enzimas que catalizan la formación del grupo heme. Inhibe el crecimiento pre y postnatal y afecta la agudeza auditiva. El plomo ha resultado carcinogénico en animales de laboratorio y existe cierta evidencia de sus propiedades carcinogénicas en trabajadores expuestos a este metal, aunque no en niños.

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A pesar de que se ha reportado daño en las funciones cognitivas en niveles superiores a los 10 µg/dl, no se ha identificado un umbral. Los niveles inferiores a dicha cifra pueden ocasionar un impacto no detectable en un niño en particular, pero sí puede ser significativo en toda una población infantil. En diversos estudios se ha encontrado una asociación entre los niveles de plomo y el desempeño intelectual de los niños. En una investigación dicha asociación resultó en un aumento del 4 al 16% de niños con deficiencias graves (CI inferior a 80). En esa muestra, se esperaba que el 5% de los niños tuviera un CI superior a 125; sin embargo, de aquellos que presentaron niveles de plomo elevados, ninguno rebasó un CI de 125.27,28 Este conjunto de estudios se examinó por medio de meta-análisis y se encontró que la relación entre los niveles de plomo y las deficiencias en el CI eran notablemente consistentes.  En algunos estudios se encontró que por cada incremento de 10 µg/dl de plomo en sangre, la media de CI en los niños disminuía de cuatro a siete puntos.

Los efectos del plomo en las funciones cognitivas se encuentran después de ajustar por factores tales como nivel de inteligencia de los padres, condición socioeconómica, educación y deficiencia de hierro.  Si bien en muchos de los estudios previos sobre exposición a plomo en dosis más bajas no se manejaron en forma adecuada esos factores, en las investigaciones que se han publicado a partir de 1979 sí se han tomado en cuenta. No obstante, en algunos se demostraron los efectos del plomo como en el estudio que realizaron Hansen y colaboradores con un grupo de niños daneses en los cuales había poca variabilidad entre ciertos factores como pertenencia étnica, nivel cultural y atención médica.

Por otra parte, también se han estudiado los efectos de la exposición a plomo en niños a partir del nacimiento; Bellinger y colaboradores hicieron un seguimiento de una cohorte de niños que nacieron en el Hospital para Mujeres de Boston (Boston Hospital for Women). La mayoría de los sujetos procedía de familias blancas de clase media. Los puntajes del cociente de la Escala de Desarrollo Infantil Bayley (Bayley infant development scale), ajustados por covarianza a la edad de tres años, fueron significativamente más bajos en aquellos niños que tuvieron niveles de plomo sanguíneo en cordón umbilical superiores a los 10 µg/dl (media 14 µg/dl). Los niveles de plomo en sangre a los dos años de edad tuvieron un efecto perceptible cuando los niños llegaron a los 57 meses de edad. Un incremento del nivel de plomo sanguíneo de 10 µg/dl en el rango 0-25 µg/dl a los 24 meses de edad, se asoció con una disminución de 5.8 puntos en la Escala Revisada de Inteligencia Infantil de Weschler (Weschler Intelligence Scale for Children-Revised). A los 57 meses de edad, ya no era aparente, en el desarrollo, el efecto de la exposición prenatal a plomo. Diversos estudios llevados a cabo en otras poblaciones han confirmado la asociación entre los niveles de plomo prenatales y el puntaje de la Escala de Desarrollo Infantil Bayley.  En otros dos estudios se confirmó la posible importancia de los efectos de los niveles de plomo a los 24 meses de edad, sobre las funciones cognitivas en los escolares. Las exposiciones a plomo durante los dos primeros años de vida representan un riesgo de retrasos constantes en el desarrollo, así como de deficiencias en las funciones cognitivas.

Evidencias recientes sugieren que los efectos de exposiciones tempranas a plomo pueden persistir. Se clasificó a un grupo de sujetos por los niveles de plomo en dientes en el primer y segundo años de primaria y se les hizo seguimiento hasta la edad adulta. En este estudio se encontró que aquéllos con niveles altos de plomo en dientes durante su infancia, tuvieron siete veces más probabilidades de no llegar a graduarse en la secundaria y seis veces más de tener calificaciones en la lectura por lo menos dos grados inferiores a lo esperado, después de ajustar por factores que incluían status socioeconómico y CI de los padres. Asimismo, los niños tuvieron un ausentismo más marcado durante el último año escolar, lugares más bajos, vocabulario más limitado y puntos más bajos en materia de razonamiento, además de reacciones más lentas y una mala coordinación visual-motora.

Fuentes

La pintura con plomo es la principal fuente de intoxicación infantil, ya que en la medida en que la pintura se deteriora o se cae, el piso y el polvo de las casas se contaminan, penetrando posteriormente al organismo de los niños cuando éstos se llevan las manos a la boca.

Los niños también llegan a ingerir pedazos de pintura. Antes de 1955 gran parte de la pintura blanca para casas tenía 50% de plomo y 50% de aceite de linaza. En 1955, los fabricantes adoptaron, voluntariamente, la norma del 1% de contenido de plomo en este tipo de pinturas, aunque se siguió fabricando aquélla con altos contenidos de plomo. Por ley la proporción de plomo permitida en la pintura se redujo, en dos etapas, a 1% en 1971 y, en 1977, a 0.06%. La pintura con plomo para fines no residenciales se utiliza ocasionalmente para pintar casas; se calcula que se han aplicado cinco millones de toneladas de plomo en las viviendas norteamericanas. Por otra parte, probablemente el 70% de las casas que se construyeron antes de 1960 tienen pintura a base de plomo. Pero resultan más peligrosas las 3 800 000 viviendas en las cuales se está deteriorando y desprendiendo la pintura a base de plomo, y que están habitadas por dos millones de niños de menos de seis años de edad.

Los suelos no contaminados tienen concentraciones de plomo inferiores a 50 partes por millón (ppm); los que sí están contaminados en muchas áreas urbanas, exceden las 200 ppm. Las zonas próximas a las minas de plomo, a las industrias que emplean este metal y a las fundiciones, pueden tener niveles de contaminación del suelo superiores (hasta 60 000 ppm).56 En los Estados Unidos, el empleo de gasolina con plomo ha lanzado unos 30 millones de toneladas de plomo al aire. El plomo en el polvo de las casas es una importante fuente de exposición y su origen se encuentra en la pintura, el suelo y otras fuentes.

El agua ácida de bajo contenido mineral puede lixiviar grandes cantidades de plomo de las tuberías y soldaduras.  Esto es particularmente factible cuando el agua ha permanecido estancada en las tuberías por lapsos largos, en particular el agua caliente. Aproximadamente el 16% de las instalaciones hidráulicas domésticas tiene concentraciones de plomo que superan el estándar de los 20 µg/dl. En los antiguos enfriadores de agua, así como en las cafeteras, todavía se pueden encontrar partes y soldaduras de plomo. Los accesorios de latón también pueden estar contaminados con plomo. Se ha asociado el agua contaminada con plomo con la intoxicación en niños alimentados con leche de fórmula.

El plomo también puede contaminar los alimentos; el metal que se encuentra en la tierra es absorbido a través de las raíces de los vegetales y el plomo que se encuentra en la atmósfera puede caer en las hojas de los mismos. El plomo puede contaminar los alimentos durante su procesamiento: las latas con costuras soldadas pueden contaminar su contenido. En los Estados Unidos se han reemplazado, a gran escala, las latas soldadas con envases de aluminio sin costura; sin embargo, algunas latas de gran capacidad de contenido, procedentes de otros países, todavía presentan costuras soldadas. Existen otras formas de contaminación como el empleo de la cerámica de barro vidriada (en especial la importada), ciertos suplementos de calcio "naturales" y la pintura rojo brillante y amarilla de las bolsas de pan.

Otras fuentes de plomo las constituyen los remedios tradicionales de ciertas etnias (azarcón y greta que emplean los hispánicos y pay-loo-ah los del Sudeste Asiático),  los cosméticos de ojos (el khol de los musulmanes y el surma de los hindúes), los pasatiempos (p.e., la fabricación de cerámica vidriada, la pintura artística, el tiro al blanco) y la ingestión accidental de pequeños objetos de plomo (p.e. plomadas para pesca y cortinas). Los sujetos que trabajan en la industria que emplea plomo pueden acarrear polvo de plomo en sus ropas o bien exponer a sus hijos al permitirles visitar su lugar de trabajo. La identificación de la fuente de exposición a plomo requiere de la realización de una historia clínica detallada y, generalmente, de una revisión de la vivienda.

Prevención de la intoxicación por plomo en niños

Existen dos formas básicas de evitar la intoxicación: la eliminación del plomo en el ambiente y su detección o tamizaje.

Eliminación del plomo en el ambiente infantil

Esta es la medida de prevención más eficaz. En los casos de contaminación previa, la reducción de la fuente de exposición implica la eliminación del plomo o bien la modificación del entorno para evitar que el niño entre en contacto con el metal. La detección de niños intoxicados resulta útil para identificar las áreas donde se hace más necesaria la limpieza ambiental y para prevenir otros casos de exposición.

Detección de plomo en niños

La intoxicación por plomo puede evitarse mediante la detección rutinaria, seguida de programas educativos y del manejo de casos. En 1988, la Agencia de Registro de Enfermedades y Sustancias Tóxicas (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) calculó que había 250 000 niños con niveles de plomo en sangre de 25 µg/dl o más, de los cuales sólo se pudieron identificar 12 000 gracias a los programas de detección.  Las medidas que se habían tomado anteriormente en este sentido resultaron inadecuadas. Por ejemplo, de 1987 a 1990 se detectaron anualmente, en California, menos de 100 niños que tenían niveles de plomo en sangre > 25 µg/dl. Al final de 1991 se decidió la detección de plomo en niños de bajos recursos y en los primeros ocho meses de 1992 se identificaron 707 casos.  A pesar de que los niveles promedio han disminuido en todo el territorio norteamericano, siguen siendo comunes las exposiciones a plomo resultantes en preocupantes niveles en sangre, inclusive en niños de familias de clase media, que llegan a ser mucho más comunes que las tasas de fenilcetonuria, hipotiroidismo y galactosemia.

En general la intoxicación por plomo es clínicamente imperceptible; inclusive la historia clínica más cuidadosa puede pasar de largo ante muchas de las fuentes de exposición a plomo comúnmente conocidas. La historia clínica no puede ofrecer la exactitud de una prueba de sangre. En una investigación llevada a cabo recientemente en una zona suburbana que se pensaba no presentaría problemas de intoxicación, el 20% de los niños tuvo niveles de plomo en sangre de 10 µg/dl o más.

La toxicidad del plomo está en relación tanto de la dosis como del tiempo de exposición. El papel del pediatra es el de garantizar realmente que la detección temprana y el control de la fuente de exposición puedan minimizar las consecuencias sobre la capacidad intelectual y la conducta de cada niño. Los padres también pueden alarmarse si los pediatras no hacen caso de su preocupación. Es necesario establecer, a la mayor brevedad, medidas adecuadas para detectar y eliminar las fuentes de exposición, a fin de asegurar el bienestar emocional de las familias.

Desde los años setenta se ha recurrido a la medición de la protoporfirina eritrocitaria sanguínea (PE) para la detección de plomo. Debido a la baja sensibilidad en concentraciones menores de plomo en sangre los CDC recomendaron, en 1991, recurrir a las muestras de plomo en sangre venosa en lugar de la PE.  Se pueden hacer pruebas a partir de una muestra por punción en dedo, lo cual resulta más conveniente dese el punto de vista práctico. Sin embargo, este tipo de muestra se contamina fácilmente con el plomo ambiental, incrementando la tasa de falsos positivos, de tal manera que una muestra por punción que exceda los 15 µg/dl habrá de confirmarse mediante otra realizada en sangre venosa. La confiabilidad de la muestra por punción depende de la técnica empleada y los problemas serán obvios a partir de la tasa de falsos positivos. En caso de disponer de muestras de plomo en sangre venosa, éstas se pueden emplear para la detección inicial. Las pruebas de laboratorio para determinar los niveles de plomo requieren de gran capacidad, misma que puede adquirirse participando en los programas que para tal fin ofrecen los CDC.

La urgencia y el alcance del seguimiento dependen de la clasificación del riesgo y de los niveles de plomo en sangre venosa confirmados. El primer paso consiste en realizar una prueba confirmatoria del nivel de plomo en sangre venosa, lo cual habrá de llevarse a cabo inmediatamente si los resultados de la detección superan los 70 µg/dl; o bien a las 48 horas, si los niveles se encuentran entre los 45 y los 69 µg/dl; a la semana si las cifras están entre 20 y 44 µg/dl; y en un mes si van de los 15 a los 19 µg/dl (cuadro II). El seguimiento individual de los niños se inicia con niveles de 15 µg/dl y la valoración médica a los 20 µg/dl.

CUADRO II
Calendarización sugerida para confirmar
los resultados de plomo en sangre capilar
con las mediciones de plomo en sangre venosa*

Niveles de plomo en sangre (µg/dl)

 

Lapso en el que habrán de obtenerse los niveles de plomo

<10
10-14
15-19
20-44
45-69
>70

No se realiza
No se realiza
En un mes
En una semana
En 48 horas
Inmediatamente

*Del CDC2

Manejo y tratamiento de los niveles de plomo en sangre de 10 µg/dl o más

Principios generales

En el cuadro I se muestran el tratamiento y el seguimiento recomendados por los CDC. El aspecto más importante del tratamiento es la eliminación de la fuente de exposición.

Educación del paciente

El brindar información a los padres acerca de las fuentes nutricionales de calcio, hierro, zinc y ascorbato es importante para todos los niños, pero en particular para aquellos que presentan niveles de plomo sanguíneo de 10 µg/dl o más. Es necesario dirigir la atención de los padres hacia las siguientes medidas, a fin de evitar que sus hijos se expongan al plomo: a) la eliminación de la pintura con plomo, así como la renovación y remodelación de la casa deberá llevarlas a cabo personal entrenado y con experiencia, sin que esté presente la familia y la vivienda deberá asearse en forma adecuada antes de volverla a habitar; b) controlar el polvo y las partículas de pintura; c) evitar que los niños ingieran polvo o sustancias extrañas; d) en caso de desempeñar algún trabajo en el que esté presente el plomo, cambiarse la ropa y lavarse antes de regresar a casa; e) evitar el empleo de plomo cerca de la casa por cualquier propósito o pasatiempo; f) lavarse las manos; y, g) beber el agua de la llave fría, empleando sobre todo esta agua en la preparación de la leche de fórmula. En los organismos de salud pública, así como en la declaración de los cdc "Prevenir la intoxicación por plomo en niños"2 existe información disponible al respecto.

Tratamiento nutricional

Los niños con deficiencias de hierro, calcio, zinc y ascorbato tienen mayor disposición a absorber y/o retener el plomo que ingieren. La grasa de los alimentos puede favorecer la absorción de plomo. Es importante el tratamiento de la deficiencia de hierro en todos los niños, pero en especial en aquellos que presentan niveles de plomo sanguíneo de 10 µg/dl o más.

Intervención ambiental

En el caso de niveles de plomo sanguíneo de 15 µg/dl o más, persistentes, o de 20 µg/dl confirmados en sangre venosa, el paciente habrá de ser referido con el fin de que se investiguen las condiciones ambientales en las que se encuentra el niño y se saneen. Es necesario informar al organismo de salud pública local y la atención deberá ser coordinada. Los organismos de salud pública mantendrán informado al pediatra acerca de los resultados de la investigación.

Evaluación médica y manejo de los niveles de plomo en sangre confirmados de 20 µg/dl y más

Historia clínica

Los médicos deberán investigar acerca del tipo de vivienda, la condición de la pintura, el hábito de pica, el uso de remedios propios de otras etnias, el empleo de cerámica vidriada, los pasatiempos y la ocupación de los padres.

Hierro

Es necesario evaluar las deficiencias de hierro de los niños con niveles elevados de plomo en sangre ya que pueden darse sin que exista anemia. Un nivel de ferritina en suero por debajo de los 12 µg/dl, o bien una proporción anormalmente baja de hierro sérico con respecto a la capacidad de enlace del hierro, constituye el indicador más específico de deficiencia férrica.

Otros procedimientos de diagnóstico

Existen muchas pruebas para detectar la intoxicación por plomo que son innecesarias. La radiografía abdominal es útil sólo en aquellos casos de ingestión elevada del metal o de inusual persistencia de valores elevados de plomo en sangre. Las líneas de plomo en las radiografías de hueso y el punteado basófilo de los eritrocitos pueden asociarse con exposición crónica a niveles elevados, pero también pueden resultar negativos aun en presencia de graves exposiciones a plomo. Dado que las pruebas de pelo y uñas están expuestas a la contaminación ambiental externa, resultan en una estimación poco confiable del contenido de metal en el cuerpo y no se recomiendan.

Pruebas de seguimiento

Las mediciones seriadas de los niveles de plomo son las que proporcionan la información más confiable de la exposición. Los lineamientos de los CDC (cuadro I) indican recomendaciones en cuanto a la periodicidad de las pruebas de seguimiento en los niños que tienen niveles elevados de plomo en sangre.

Determinaciones en otros niños

Es necesario realizar pruebas en los niños que habitan la misma vivienda que aquel que presenta niveles de plomo sanguíneo más allá de los 20 µg/dl, cuando se piensa que la fuente de exposición se encuentra en la casa. En caso de detectar contaminación por plomo en otros sitios como las guarderías, escuelas, sitios de juego o las casas de las personas encargadas de cuidar a los niños, será necesario realizar pruebas en los niños que se encuentran en ese entorno.

Terapia por quelación

La quelación no es recomendable en los casos con niveles de plomo inferiores a los 25 µg/dl. Ha quedado demostrado que el nivel de plomo en sangre se reduce mediante la quelación, pero no se tienen datos con respecto a la prevención o el mejoramiento en los casos de retraso en las funciones cognitivas. No se trata de una medida de sustitución para proteger al niño de la fuente de exposición. Si el médico no tiene experiencia en el tratamiento de la intoxicación por plomo, es recomendable hacer otra consulta o referir al paciente cuando se considera conveniente la terapia quelante y en áreas en donde existen "programas contra el plomo".

Existen cuatro agentes quelantes: la sal sódica de etilen-diamino-tetracetato (CaNaedta), el bal, la penicilamina-D y el succimer.  La quelación acelera la excreción urinaria del plomo. La mayoría de los riesgos concomitantes de la quelación se asocian con la excreción, al mismo tiempo que el plomo, de metales básicos (en especial calcio, magnesio y zinc). La penicilamina-D ocasiona los mismos efectos secundarios que otras penicilinas. El bal y el succimer son mercaptanos y el bal y la CaNaedta son nefrotóxicos.

La práctica común ha sido la de someter a terapia quelante a los niños con niveles de plomo en sangre de 45 µg/dl o más y de vigilar y considerar la posibilidad de recurrir a esta terapia en los casos en que los niveles son de 25 µg/dl o más.65 En niveles de plomo en sangre por debajo de los 70 µg/dl, cuando la terapia quelante se justifica, se emplean los siguientes productos en niños: CaNaedta, penicilamina-D y succimer. La penicilamina-D no está catalogada para usarse en la intoxicación por plomo y la descripción del succimer especifica su uso en aquellos casos donde los niveles superan los 45 µg/dl.  Cuando los niveles en sangre son de 70 µg/dl o más, generalmente se recomienda el tratamiento que combina CaNaedta y bal.   Cuando el niño presenta signos de encefalopatía el tratamiento debe aplicarse en una unidad de terapia intensiva. Los agentes de quelación pueden estimular considerablemente la absorción de plomo de tracto gastrointestinal.  Estas terapias pueden resultar peligrosas si no se retira al niño de la fuente de exposición a plomo   Es posible que se requiera hospitalizar al paciente en las etapas iniciales del tratamiento, cuando no se han establecido las medidas tanto para evitar la exposición al metal, como para garantizar la observancia absoluta del tratamiento y el seguimiento. Por esta razón resulta más adecuado administrar por vía oral los agentes succimer y penicilamina-D en pacientes ambulatorios mientras no se tomen medidas para reducir la exposición al plomo en que se encuentra el niño.

Conclusiones

La exposición infantil al plomo sigue siendo un problema de salud pública; no se trata de una enfermedad propia de la pobreza o de las minorías étnicas, ni es el resultado de prácticas de crianza erróneas. El "problema del plomo" se ha reducido, pero no ha quedado resuelto, y a pesar de las leyes que prohiben el plomo en la gasolina y en la pintura, los riesgos de exposición persisten. El problema no ha sido entendido en su totalidad, de tal manera que una solución fácil es imposible. Resultará caro el esfuerzo conjunto de las instituciones de salud pública, protección ambiental, vivienda y de los pediatras, pero es la única manera de erradicar esta enfermedad prevenible. Hasta que no se elimine la intoxicación por plomo, los programas de detección seguirán siendo necesarios. Las recomendaciones mencionadas anteriormente se orientan a la necesidad de métodos de detección más aceptables, así como de programas de seguimiento y de saneamiento más radicales.

Recomendaciones de la ANP para los pediatras

1.Orientación previa: los pediatras deben orientar y educar en forma preventiva a los padres, proporcionando información
   acerca de:

- Fomentar un ambiente y prácticas ocupacionales seguros de tal forma que los padres puedan prevenir la exposición al
  plomo en sus hijos. Lo anterior incluiría contacto con el metal durante el desempeño de algún pasatiempo o mediante la
  ropa de trabajo contaminada.

- El riesgo que implica la costumbre de los niños de llevarse las manos a la boca y otras fuentes similares de exposición a
  plomo (pintura, polvo en la casa, el piso, el agua potable, etc.)

- Orientación acerca de las medidas generales de prevención (higiene, nutrición).

- El alto riesgo que corren los niños con problemas de desarrollo que a menudo tienen el hábito de la pica y que, dadas sus
  condiciones, son los menos indicados para exponerse a perder cualquier habilidad cognitiva o de conducta que posean.

2. Detección de plomo en sangre: el personal de los servicios pediátricos debe orientar aún más sus actividades hacia la
    detección  de niños expuestos al plomo. La detección de plomo en sangre deberá formar parte de la vigilancia de salud
    rutinaria en los niños,
    lo cual puede lograrse facilitando el acceso de los niños a los servicios de salud. Dado que el plomo es ubicuo en el
    ambiente en los Estados Unidos, este tamizaje deberá iniciarse a la edad de 9 a 12 meses y, de ser posible, repetirse a
    los 24 meses de  edad. Los CDC han establecido la posibilidad de que existan comunidades de bajo riesgo que no
    requieran tamizaje; sin embargo  no se han desarrollado lineamientos para poder determinar el riesgo de una comunidad.
    En la medida en que se obtengan más datos, podrá evidenciarse que existen sitios donde resulte más adecuada la
    detección selectiva de niños que la de rutina. En general no existen, a nivel nacional, laboratorios adecuadamente
    capacitados para detectar a cada niño; empero, la necesidad de fomentar la detección deberá generar esos recursos.

3. Indicaciones de orden clínico para las pruebas de plomo: es necesario realizar un recuento de posibles exposiciones a
    plomo en las visitas de supervisión médica en las edades de seis meses a seis años, mediante preguntas específicas
    (cuadro III). Las relativas a los riesgos identifican a los niños que se encuentran en alto riesgo y cuyos niveles de plomo
    en sangre deberán verificarse con mayor frecuencia (cuadro I). Es necesario tomar en cuenta la intoxicación por plomo al
    evaluar las siguientes manifestaciones, ya sea porque el plomo puede ocasionarlas o porque las condiciones pueden
    asociarse con ingestión aumentada de plomo: retraso en el desarrollo; problemas de aprendizaje; trastornos de la
    conducta; autismo; convulsiones;  anemia debida a deficiencia de hierro; infecciones debidas a parasitosis intestinal;
    problemas del lenguaje y de la capacidad auditiva; encefalopatía; vómito recurrente; y, dolor abdominal recurrente.

CUADRO III
Estimación del riego de exposición a plomo en altas
dosis: cuestionario muestra*

Su niño....
1. ¿Vive o visita regularmente casas en las que la pintura está descarapelándose y
      que se contruyeron antes de 1960?
     Esto puede incluir guarderías, escuelas, la casa de la persona que lo cuida o de
     parientes, etcétera.
2. ¿Vive o regularmente visita una casa construida antes de 1960, remodelada
      recientemente, o con remodelación en proceso o en planes de renovación?
3. ¿Tiene algún hermano(a), compañero de juego o de vivienda que está siendo
      seguido o tratado por intoxicación con plomo (esto es, plomo en sangre > 15
      µg/dl)?
4. ¿Vive con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo involucre exposición a plomo?
5. ¿Vive cerca de una fundidora, planta de reciclaje de baterías o alguna otra
      industria que libere plomo?

*Dek CDC2

Recomendaciones al gobierno

1. Seguimiento a través de organismos de salud pública y de vivienda. Las pruebas de plomo que se llevan a cabo en niños
    resultan vanas cuando no existen programas de salud pública que garanticen una investigación de las condiciones del
    ambiente, así como el seguimiento de cada caso. El gobierno deberá establecer y financiar este tipo de programas.

Los programas de detección de plomo en las zonas de alto riesgo deberán integrarse con otras actividades de salud pública.

2. Saneamiento ambiental. La ANP está a favor de las medidas y acciones que los organismos de protección ambiental y de
    vivienda lleven a cabo para eliminar el plomo tanto de las zonas residenciales como de otras áreas donde los niños se
    encuentren en riesgo de exposición. Es necesario contar con inspectores y trabajadores con el adiestramiento y la
    certificación necesarios, así como con los programas de entrenamiento aprobados, a fin de no crear más riesgos
    relacionados con el plomo.
    Los departamentos de salud de algunos estados cuentan con listas de expertos y contratistas certificados. Por otra
    parte, es  necesario desarrollar tecnologías económicas y seguras para eliminar el plomo, de tal manera que las acciones
    de prevención básica sean convenientes desde el punto de vista costo-efectividad.

3. Reducción de nuevas fuentes de contaminación por plomo en el entorno. La ANP está a favor de toda legislación
    mediante la cual se busque reducir el ingreso de plomo en el ambiente en general.

4. Identificación de áreas con riesgos de contaminación por plomo. Se requiere de más información acerca de los
    porcentajes de niveles elevados de plomo en sangre en comunidades específicas. La ANP fomenta que el gobierno lleve a
    cabo investigaciones orientadas en áreas pequeñas a fin de determinar si es necesario el tamizaje de plomo, así como
    para saber si las acciones para erradicar el plomo han resultado positivas. Un mejor conocimiento de la distribución de la
    intoxicación por plomo permitiría llevar a cabo acciones de tamizaje exitosas.

5. Investigación para desarrollar pruebas de plomo más eficaces. Existe una urgente necesidad de contar con pruebas de
    niveles de plomo y de intoxicación más eficaces y menos invasivas. La prueba ideal podría aplicarse en forma rutinaria en
    pacientes ambulatorios, ser económica, rápida, sensible, resistente a la contaminación y confiable.

6. La intoxicación por plomo debe formar parte de los padecimientos que se notifican a los CDC. La ANP está a favor de que
    los  laboratorios, a nivel nacional, notifiquen la intoxicación por plomo.

7. Fomento de los estudios clínicos. La ANP recomienda que se lleven a cabo más investigaciones para conocer el grado de
   efectividad de diversas estrategias para prevenir y tratar la intoxicación por plomo, así como la comparación de métodos
   para  eliminar este metal de las viviendas y llevar a cabo pruebas clínicas controladas con agentes quelantes, con
   seguimiento de largo plazo.

8. Actualización periódica de las recomendaciones relativas al tamizaje. Es necesario que los CDC lleven a cabo
    investigaciones  acerca de la eficacia de la detección del plomo y que estén al tanto de la producción bibliográfica al
    respecto, con el objeto de  asegurar que el tamizaje se efectúe en la forma que garantice mayor protección desde el
    punto de vista de la salud pública y  que, además, sea la menos invasiva y la mejor desde el punto de vista
    costo-efectividad. En particular, es necesario estudiar y  evaluar las cuestiones relativas al riesgo, así como, las
    recomendaciones sobre la frecuencia del seguimiento. Las recomendaciones relativas a la detección deben reevaluarse
    sobre todo a la luz de las investigaciones que se han publicado desde los lineamientos de 1991.

9. Financiamiento adecuado de las pruebas de tamizaje. El Departamento de Salud y Servicios Humanos debe reconsiderar
    su  decisión de seguir empleando la obsoleta prueba de la protoporfirina eritrocitaria en los niños que cuentan con el
    seguro Medicaid  y, en su lugar, cubrir los gastos de las pruebas de plomo en sangre. El Programa de Detección,
    Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Program) debe
    incluir la prueba de plomo en sangre como un elemento que se facture por separado, a nivel nacional.

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