Documentos a texto completo CEPIS/OPS/OMS

 

Manual para el Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud

Por:   Fundación Natura / Lcda. Marcia Zabala /
Comité Interinstitucional para el Manejo de Desechos Hospitalarios


Índice

bbull.gif (150 bytes) I. Introducción
1. Objetivos, beneficios y metas
bbull.gif (150 bytes) II. Técnicas del manejo de desechos
  2. Tipos de desechos
3. Generación
4. Almacenamiento
5. Tratamiento de los desechos
6. Disposición Final
bbull.gif (150 bytes) III. Bioseguridad
7. Limpieza y uso de desinfectantes
8. Accidentes y derrames
bbull.gif (150 bytes) IV. Organización del manejo de desechos
9.   Comité de manejo de desechos
10. Actividades del comité
bbull.gif (150 bytes) Anexos
No. 1: Determinación de la cantidad de desechos generados en un día
No. 2: Determinación del promedio de desechos generados en el período de muestreo
No. 3: Diagnóstico de la situación
No. 4: Programa institucional
No. 5: Información necesaria para la adquisición de un equipo o sistema de tratamiento
bbull.gif (150 bytes) Bibliografía


I. Introducción

La inadecuada recolección, transporte, almacenamiento y disposición final de los desechos hospitalarios puede provocar daños físicos serios e infecciones graves al personal que labora en los hospitales, a los pacientes y a la comunidad en general.

La manipulación de estos desechos   incrementa el riesgo para el trabajador hospitalario, que puede contaminarse la piel o las conjuntivas oculares, herirse con objetos cortopunzantes, inhalar aerosoles infectados o irritantes, o ingerir en forma directa o indirecta, el material contaminado.

Un mal manejo de desechos puede facilitar la transmisión de enfermedades intrahospitalarias, causando un aumento en el número de días de hospitalización, en los costos de tratamiento y en la mortalidad intrahospitalaria.

Las heridas con cortopunzantes pueden transmitir virtualmente todo tipo de infección, aunque las más frecuentes son: hepatitis B y C (VHB), VIH/SIDA, malaria, leishmaniasis, tripanosomiasis, toxoplasmosis, criptococosis, infecciones por estreptococos y estafilococos.

Adicionalmente, las sustancias químicas y radioactivas utilizadas en los establecimientos de salud para el mantenimiento y desinfección de las instalaciones y para el tratamiento de los pacientes, tienen un riesgo químico importante.

Además, existe la posibilidad de que la exposición prolongada a contaminantes infecciosos y/o tóxicos, aunque sea a niveles bajos, pueda incrementar la susceptibilidad del personal de salud y de los pacientes, para desarrollar enfermedades preexistentes.

Todo este riesgo infeccioso y químico puede ser controlado mediante un manejo adecuado de los desechos hospitalarios.

Los estudios realizados por Fundación Natura y Fundación Enfermera y la evaluación realizada por el Ministerio de Salud, demostraron que existe un inadecuado manejo de los desechos hospitalarios, lo que determina que en la mayoría de instituciones del país exista la posibilidad de un incremento del número de infecciones nosocomiales y de afectación de la población general.

El Reglamento de Manejo de Desechos en los Establecimientos de Salud (Registro Oficial No. 106, enero 1997) es un estímulo importante para establecer políticas nacionales que busquen la solución de este problema. Tanto el reglamento como el presente manual contaron con la participación del Comité Interinstitucional para el Manejo de Desechos Hospitalarios, coordinado por la Dirección de Salud Ambiental del Ministerio de Salud.

Este manual recoge experiencias y normas de varios países y de instituciones internacionales y ha sido elaborado tomando en cuenta la infraestructura y las disponibilidades existentes en el país. Esto se ha hecho con la finalidad de facilitar su aplicabilidad a nivel nacional y de esta manera garantizar el derecho que tienen los pacientes, los familiares y los trabajadores de la salud, a trabajar y vivir en un ambiente sin riesgos de contaminación.

1. Objetivos, Beneficios y Metas

1.1 Objetivos

El manual tiene por objeto facilitar la aplicación del reglamento y la ejecución de las actividades relacionadas con todas las fases del manejo de desechos en: hospitales, clínicas, centro de salud, dispensarios, laboratorios clínicos y de patología, de radiodiagnóstico, consultorios médicos y odontológicos, clínicas veterinarias, etc.

Los objetivos finales son:

1.2  Beneficios

1.3  Metas
El Manual de Manejo de Desechos tiene las metas siguientes:

II. Técnicas de Manejo de Desechos

En este Capítulo se describen las normas técnicas que deben cumplirse en cada fase del manejo de los desechos hospitalarios (Para organización del manejo ver sección IV). Incluye los siguientes puntos:

2. Tipos de Desechos

Los desechos producidos en los establecimientos de salud se pueden clasificar de acuerdo a su riesgo en:

Flor.pcx (101630 bytes)
Tipos de desechos

2.1 Desechos generales o comunes

Son aquellos que no representan un riesgo adicional para la salud humana y el ambiente, y que no requieren de un manejo especial. Tiene el mismo grado de contaminación que los desechos domiciliarios.
Ejemplo: papel, cartón, plástico, restos provenientes de la preparación de alimentos, etc. Constituyen el 80% de los desechos. En este grupo también se incluyen desechos de procedimientos médicos no contaminantes como yesos, vendas, etc.

Los otros tipo de desechos tienen varias denominaciones: peligrosos, médicos, biomédicos o clínicos y abarcan los subtipos infecciosos y especiales que constan a continuación.

2.2 Desechos infecciosos

Son aquellos que contienen gérmenes patógenos y, por tanto son peligrosos para la salud humana.
Constituyen del 10 al 15% de los desechos. Incluyen:

Flor1.pcx (126157 bytes)        
Tipo de desechos infecciosos

2.3  Desechos especiales

Generados en los servicios de diagnóstico y tratamiento, que por sus características físico-químicas son peligrosos. Constituyen el 4% de todos los desechos. Incluyen:

         Las placas radiográficas y los productos utilizados en los procesos de revelado son también
         desechos químicos. Deben incluirse además las pilas, baterias y los termómetros rotos que
         contienen metales tóxicos y además las sustancias envasadas a presión en recipientes metáli-
         cos, que pueden explotar en contacto con el calor.

          Provienen de laboratorios de análisis químico y servicios de medicina nuclear y radiología.
          Comprenden a los residuos, material contaminado y las secreciones de los pacientes en trata-
          miento.

Flor2.pcx (163727 bytes)

3. Generación y separación

Los establecimientos de salud producen desechos sólidos en volúmenes variables. La cantidad depende de varios factores: capacidad y nivel de complejidad de la unidad, especialidades existentes, tecnología empleada, número de pacientes atendidos con consulta externa y uso de material desechable. Los servicios de laboratorio, cirugía y cuidados intensivos son los que más desechos peligrosos producen.

3.1 Reducción y Reciclaje

Se debe intentar reducir la generación de desechos y esto se consigue especialmente mediante el reuso y el reciclaje.

Algunos objetos como tubos, guantes, sondas, etc. pueden ser reusados luego de una esterilización adecuada, siempre que se establezca los niveles de seguridad efectiva para los pacientes y el personal.

El reciclaje consite en recuperar la materia prima para que pueda servir como insumo en la industria.

Los materiales que se pueden reciclar con mayor facilidad son el papel, el vidrio y el plástico. La venta de éstos constituye un ingreso adicional que puede ayudar a cubrir los gastos que demanda el manejo adecuado de los desechos. Algunos tipos de plástico como el PVC no son reciclables y por tanto debe evitarse la compra de artículos fabricados con este material. (Ver capítulo 6.5).

Los restos orgánicos provenientes de la cocina, son utilizados en algunos hospitales para preparar abono que enriquece y mejora los jardines y áreas verdes de las instituciones de los alrededores.

3.2 Indicadores

Se establecerán indicadores de generación de los desechos sólidos: kg/ consultorio/ día, en la consulta externa. Esto permitirá calcular el número de recipientes y fundas plásticas que debe tener la institución y facilitará los controles periódicos para contabilizar los costos y evaluar el éxito del programa de reducción de desechos. La producción de desechos hospitalarios se calcula entre 2.3 y 4.5 kg/ cama ocupada/día. (Ver sección 10.2).

3.3 Separación

Los desechos deben ser clasificados y separados inmediatamente después de su generación, es decir, en el mismo lugar en el que se originan.
En cada uno de los servicios, son responsables de la clasificación y separación, los médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos, auxiliares de enfermería, de farmacia y de dietética. El exceso de trabajo que demanda la atención directa al paciente no debe ser un obstáculo para que el personal calificado separe inmediatamente los desechos.

La separación tiene las siguientes ventajas:
Aisla los desechos peligrosos tanto infecciosos como especiales, que constituyen apenas entre el 10% y 20% de toda la basura. De esta forma, las precauciones deben tomarse solo con este pequeño grupo y el resto es manejado como basura común, por tanto, disminuyen los costos del tratamiento y disposición final.
Reduce el riesgo de exposición para las personas que están en contacto directo con la basura: personal de limpieza de los establecimientos de salud, trabajadores municipales, minadores, etc., ya que el peligro está en la fracción infecciosa y especial, que se maneja en forma separada. Permite disponer fácilmente de los materiales que pueden ser reciclados y evita que se contaminen al entrar en contacto con los desechos infecciosos.

Para separar los desechos se puede utilizar como guía la tabla I que da una idea sobre el tipo generado en cada unidad.

4. Almacenamiento y Transporte

Los desechos, debidamente clasificado se colocan en recipientes específicos para cada tipo, de color y rotulación adecuada y que deben estar localizados en los sitios de generación para evitar su movilización excesiva y la consecuente dispersión de los gérmenes contaminantes.

Debería existir por lo menos tres recipientes en cada área, claramente identificados: para los desechos generales, para los infecciosos y para los cortopunzantes.

Por ningún motivo los desechos se arrojarán al piso o se colocarán en fundas o recipientes provisionales.

Pueden existir recipientes especiales para almacenar desechos líquidos infecciosos o especiales, que deben ser sometidos a tratamiento.

La mayor parte de desechos líquidos se eliminarán directamente en los desagues que sean designados para este efecto.

De acuerdo al nivel de complejidad y al tamaño de los establecimientos de salud se establecerán los siguientes tipos de almacenamiento intrahospitalario:

          Las áreas de almacenamiento temporal y final deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:               

         El tamaño y la capacidad dependen del tipo de almacenamiento:

Pueden usarse diferentes tipos de materiales. Los más apropiados son los de polietileno de alta densidad, fibra de vidrio, acero y material metálico no oxidable. Deben ser lavados cuando haya existido contacto con desechos infecciosos y para mantenerlos permanentemente limpios. Los recipientes destinados para almacenamiento temporal de             desechos radiactivos deberán ser de color amarillo y de un volumen no superior a 80 litros, con fondo de acero inoxidable, con aros que faciliten su manejo y provistos de tapa hermética.

Flor3.pcx (129633 bytes)
Recipientes reusables

4.2 Recipientes desechables

Los recipientes desechables más comúnmente utilizables son las fundas plásticas, y muy ocasionalmente embalajes de cartón. Las fundas deben tener un tamaño adecuado de acuerdo al tipo de almacenamiento. Pueden estar recubriendo internamente los recipientes sólidos o estar contenidas en estructuras de soportes especiales.

Características

Manejo

Las fundas se deben doblar hacia afuera, recubriendo los bordes y 1/4 de la superficie exterior del contenedor, para evitar la contaminación de éste. Se las retirará cuando su capacidad se haya llenado en las 3/4 partes, cerrándolas con una tira plástica o de otro material, o haciendo un nudo en el extremo proximal de la funda.

En el recipiente debe colocarse una nueva funda de reemplazo del mismo color y con la misma identificación.

4.3 Identificación

Los recipientes reusables y los desechables deben usar los siguientes colores:

Nota: En algunos países se usan otros colores para la identificación de los desechos.

Las fundas rojas en lo posible deben ser marcadas con el símbolo de desecho biopeligroso.
Si no hay fundas plásticas de estos colores, pueden usarse de un solo color pero claramente identificadas con los símbolos o con rótulos de cinta adhesiva.

Flor4.pcx (3407 bytes)

Símbolos de identificación

4.4 Recipientes para cortopunzantes

Existen otros equipos para recopilar y aislar las agujas:

Flor5.pcx (144271 bytes)
Manejo de cortopunzantes

4.5 Recipientes para laboratorio

Los desechos de laboratorio deber ser colocados en recipientes plásticos que eviten fugas de líquidos contaminantes. Es necesario que sean resistentes al calor y abiertos o permeables al vapor para permitir su tratamiento en el autoclave, luego de lo cual deberían ser aislados para evitar una nueva contaminación con los gérmenes del laboratorio.

4.6 El transporte

Consiste en la recolección y el traslado de los desechos desde los sitios de generación hasta el almacenamiento temporal y final. Cada establecimiento de salud debe elaborar un horario de recolección y transporte, que incluya rutas y frecuencias para evitar interferencias con el resto de actividades de la unidad. El uso simultáneo de los elevadores y de los corredores por parte de los visitantes, el personal médico e incluso de los coches de los alimentos no constituyen riesgo adicional de contaminación si los desechos están contenidos adecuadamente en los recipientes del carro transportador. Sin embargo, existe un problema estético y de percepción de la calidad del servicio por parte de los usuarios, por lo que se aconseja establecer horarios diferentes.

Horario
La recolección se efectuará de acuerdo al volumen de generación de desechos y al nivel de complejidad de la unidad de salud; se realizará 2 o 3 veces al día y con mayor frecuencia en áreas críticas.

De preferencia será diferenciada, es decir que se operará de acuerdo al siguiente esquema.

          NO en horas de comida
          NO en horas de visitas médicas.
          Preferentemente NO en horas de visita del público.

gra1.gif (271730 bytes)

gra2.gif (173876 bytes)

 

El transporte de desechos se puede realizar de dos maneras:

Manual

Se utiliza en unidades médicas de menor complejidad, tales como: consultorios médicos, odontológicos, laboratorios clínicos, de patología, etc. Se usarán recipientes pequeños para facilitar su manejo, evitar derrames y para prevenir que el exceso de peso pueda provocar accidentes y enfermedades laborales en el personal de limpieza.

Por medio de carros transportadores

Trasladan los desechos en forma segura y rápida, desde las fuentes de generación y hasta el lugar destinado para su almacenamiento temporal y final. Para esto se necesitan las siguientes normas:

Debe controlarse que no haya residuos en los coches ni que se provoquen derrames por una mala técnica de transporte.

Los coches de transporte de ropa usada deben ser exclusivos para este propósito. (Ver Capítulo 7.3).
Los desechos infecciosos y especiales nunca deben ser vaciados de un recipiente a otro ya que pueden provocar dispersión de gérmenes. Esta práctica solo puede realizarse con los desechos generales para ahorrar fundas plásticas siempre que se considere seguro y que sea necesario por razones económicas.

No se aconseja el uso de ductos internos ya que su mantenimiento y desinfección son muy complejos. Provocan malos olores y son vía de transporte de gérmenes y vectores como mosca, cucarachas y roedores. Por tanto, debe clausurarse.

5. Tratamiento de los desechos

El tratamiento de los desechos infecciosos y especiales deberá ejecutarse en cada establecimiento de salud. El objetivo es disminuir el riesgo de exposición tanto a gérmenes patógenos como a productos químicos tóxicos y cancerígenos. Consiste en la desinfección o inactivación de los desechos infecciosos y en la neutralización del riesgo químico de los desechos especiales. Adicionalmente, existe la posibilidad de reducir el volúmen, hacer que su aspecto sea menos desagradable e impedir la reutilización de agujas, jeringas y medicamentos.

Tratamiento inmediato o primario
Este tratamiento se lo realiza inmediatamente luego de la generación de desechos, es decir en la misma área en que han sido producidos. Se efectúa por; ejemplo en los laboratorios ya que cuentan con equipos de autoclave para la esterilización. En algunos casos puede usarse la desinfección química, por ejemplo en las salas de aislamiento con los desechos líquidos, secreciones, heces de pacientes y material desechable. (Ver capítulos 5.1 y 7.1).
Si existe un derrame, también se utilizará la desinfección química. (Ver capítulo 8.2)

Tratamiento centralizado o secundario
Puede ser interno y externo.

5.1 Tratamiento de desechos infecciosos

Existen varios métodos para la inactivación de los desechos infecciosos:

Incineración

Constituye el método de eliminación definitiva más efectivo ya que reduce el 90% del volumen y el 75% del peso y consigue una esterilizaión adecuada. Destruye, además, los fármacos citotóxicos. Sin embargo, es costoso tanto en la instalación como en la operación. Requiere controles especiales ya que las cenizas y los gases producidos son tóxicos. Los incineradores necesitan limpieza períodica con agua, lo que provoca desechos líquidos excesivamente y ácidos que deben neutralizarse.

El incinerador debe cumplir con varias normas técnicas:


a. El incinerador deberá disponer de una cámara de combustión primaria, una cámara secundaria y alcanzar una temperatura de 800° y 1000° C respectivamente. En la cámara primaria se queman los desechos produciéndose cenizas y gases, entre los cuales se encuentran las dioxinas que pueden generar cáncer. En la secundaria, estos gases son combustionados completamente convirtiéndose en vapor de agua, CO2 y restos de óxidos de nitrógeno y ácido clorhídrico. Para esto se requiere un tiempo de permanencia de los gases de por lo menos 2 segundos, y una concentración  de oxígeno mayor del 6%.
b. Para que los desechos sean destruidos en la cámara primaria, se requiere un tiempo de permanencia de por lo menos 1 hora, temperatura de 800° C y turbulencia suficiente para movilizar los residuos.
c.Estará ubicado en un sitio que no represente riesgo para los pacientes, el personal o la comunidad cercana, es decir lejos de bodegas, de tanques de oxígeno y de recipientes de sustancias combustibles o explosivas.
d. Las cenizas resultantes del proceso de incineración deben considerarse como residuos peligrosos ya que contienen plomo, cadmio, cromo, mercurio y arsénico. Deben ser enviadas en una funda debidamente etiquetada como residuo peligroso al relleno sanitario.
e. Para evitar la contaminación se debe considerar:

Los niveles máximos de las emisiones que rigen en la actualidad pueden verse en la tabla 3.

Tabla No.3:  Niveles máximos de emisiones a la atmósfera de los equipos de incineración
__________________________________________________________________________
       Niveles máximos permisibles                                                            mg / m3
__________________________________________________________________________
       Partículas                                                                                                30.0
       Monóxido de Carbono                                                                            50.0
       Acido clorhídrico                                                                                     30.0
       Bióxido de azufre                                                                                   100.0
       Compuestos orgánicos (carbón total)                                                        20.0
________________________________________________________   ______________
      Pb                                                                                                              1.0
      Cd más Hg                                                                                                 0.1
      Cr6                                                                                                             0.5
      As                                                                                                              0.5
_________________________________________________________   ______________
      Dioxinas y Furanos                                                                                      1 ng /m3 TEQ*
      * Equivalente tóxico para cada tipo de compuesto

Los incineradores deben contar con dispositivos para remover y recoger las cenizas, y con un sistema de lavado de gases. Pueden incluir, además, técnicas de recuperación de la energía calórica para calentar los calderos del hospital. Por lo general, los desechos infecciosos tienen un alto valor calorífico por lo que no requieren un excesivo uso de combustible adicional. No es conveniente incinerar desechos comunes y en especial restos de alimentos, por su bajo contenido calórico, ya que esto demandará el uso de combustible extra, lo que encarecerá la operación del incinerador.

La carga debe efectuarse cuando la cámara primaria haya alcanzado una temperatura adecuada, esto es 800° C. No deben introducirse otros desechos luego de iniciado el proceso y la puerta permanecerá cerrada. El personal necesita instrucción especial y equipo de protección, tanto para la carga como para la limpieza posterior.

Existen incineradores de uan sola cámara pero solo alcanzan una temperatura de 400° C. Las desventajas son que persiste un porcentaje de material no quemado, que no destruye el plástico y que puede provocar uan excesiva contaminación aérea del ambiente laboral y del entorno del hospital.

Flor6.pcx (180079 bytes)
Incinerador

Autoclave

Los autoclaves son recipientes metálicos de paredes resistentes y cierre hermético, que sirven para esterilizar los equipos y materiales reusables, mediante la combinación de calor y presión proporcionada por el vapor de agua. Los parámetros usados son 120° C y 2 Bars o 105 Kpa de presión (15 libras / pulgada2 ) durante un tiempo mínimo de 30 minutos. Se requiere realizar pruebas de eficiencia del proceso de esterilización mediante indicadores físicos o biológicos, (esporas de Bacilus stearotermopilus (Ver capítulo 7.1 y tabla 6). Estos nos indicarán si debe aumentar el tiempo o disminuir la cantidad de material que se coloca en el autoclave.

Todo microorganismo puede ser eliminado por este método dependiendo de los parámetros aplicados. La destrucción se produce por hidrólisis de las moléculs, y es un método de esterilización ya que puede eliminar el 100% de los gérmenes, incluyendo esporas.

Existen equipos especialmente diseñados para tratar los desechos infecciosos. El costo de operación es menor que el de la incineración, ya que utiliza solamente agua y electricidad, pero el costo de la instalación puede ser igual o mayor. Su principal ventaja és que no se produce contaminación ambiental, y que no es necesario llegar a la esterilización de los desechos.

Como paso previo se necesita que los desechos sean triturados para mejorar el contacto con el vapor y conseguir una mejor apariencia final, pero este proceso eleva los costos. (Ver capítulo 5.2).

Al finalizar el tratamiento, pueden ser considerados como desechos domésticos y ser sometidos a compactación, con lo cual se reduce el volumen en un 60%.

El autoclave no es útil para el tratamiento de los desechos o el instrumental con productos químicos que destruyen los gérmenes.

Los desinfectantes son peligrosos para la salud humana y el ambiente. Por tanto, tienen que aplicarse con técnicas especiales. El personal debe emplear equipo de protección que incluya: guantes, gafas y mascarilla específica.

La desinfección química está indicada en los siguientes casos:

Para aplicar este método es necesario conocer el tipo de germen y cumplir las especificaciones del producto como tiempo de contacto, concentración, temperatura, vida útil, etc.

Los principales desinfectantes pueden verse en la tabla 7.

Las secreciones y excretas de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas graves pueden ser desingectadas con hipoclorito de sodio o formol antes de ser evacuadas por el inodoro. El mismo procedimiento se aplica a los residuos de alimentos en las salas de aislamiento, en los casos de enfermedades que el Ministerio de Salud considere de estricto control.

Los volúmenes del desinfectante deben ser superiores al del desecho contaminado, para compensar la pérdida de actividad que sufren estos productos al estar en contacto con material orgánico. El tiempo mínimo de contacto es de 15 minutos para el formol y 20 para el hipoclorito de sodio.

Cuando se use este método de desinfección de secreciones es necesario conocer si la institución posee algún sistema de tratamiento de aguas servidas a base de bacterias, ya que estos desinfectantes podrían inutilizarlo.

Para la desinfección de cortopunzantes se usa hipoclorito de sodio al 10%. Esta solución se debe colocar al final en el recipiente de almacenamiento de estos desechos, cubriéndolos completamente. La solución debe ser fresca, es decir con menos de 24 horas de preparación, y debe permanecer en contacto con los objetos a desinfectar por lo menos 20 minutos.

Existen equipos construidos especialmente para tratar volúmenes mayores de desechos. Poseen un recipiente conocido como reactor, en el que los desechos entran en contacto con desinfectantes como: formol, glutaraldehído, cloro, ozono, óxido de etileno, alcohol, durante un período no menor de 30 minutos. Los desechos deber ser previamente triturados para mejorar el contacto con los desinfectant4s.

Al término del proceso, se consideran como desechos domésticos y pueden ser sometidos a compactación para reducir el volumen en un 60%.

Para mayor información sobre desinfectantes ver el Capítulo 7.1

Otras técnicas

Microondas
Existen equipos que utilizan la energía de las microondas para esterilizar los desechos. Son efectivos incluso para algunas esporas bacterianas y huevos de parásitos. Se utiliza ondas de 2450 Mhz durante un período de 20 minutos. Previamente debe realizarse una trituración y además requiere un nivel específico de humedad. Los costos de instalación y operación son elevados.

Irradiación
Estos métodos utilizan la radiación mediante onda corta, aceleradores lineales, radiación gamma o ultravioleta. Los desechos son esterilizados y pueden depositarse en el relleno sanitario como desechos domésticos.

Calor seco
Existen equipos que convierten a los desechos en bloques plásticos y en gases mediante alta temperatura, sin humedad ni incineración.

5.2 Técnicas auxiliares

Trituración
En ocasiones será necesario triturar los desechos para someterlos a un tratamiento posterior o, como en el caso de los alimentos, para eliminarlos por la alcantarilla. Consiste en reducir los desechos a pequeñas partículas mediante cuchilos rotatorios que deben ser reemplazados períodicamente. El equipo debe contar con un dispositivo automático para detener el movimiento y expulsar los objetos que no puedan cortarse.

La trituración tiene cuatro objetivos específicos:

Aglutación o encapsulación
Se la usa para prevenir la manipulación futura de los desechos, especialmente de los cortopunzantes y de algunos farmacéuticos (citotóxicos). Consiste en convertir los desechos en una masa mediante el uso de yeso, brea, pegamento plástico, arena bituminosa.
No es una técnica de tratamiento, por tanto los desechos conservan su peligrosidad. Debería usarse luego de la descontaminación o antes de conducirlos al incinerador.

5.3 Tratamiento de desechos radiactivos
Los desechos radiactivos deber ser sometidos a tratamiento específicos para ser dispuestos en rellenos de seguridad y confinamiento.

Si los desechos radiactivos tienen alta actividad, por ejemplo dosis de terapia con yodo 131, deberán permanecer almacenados convenientemente hasta que la actividad de los materiales acumulados durante 4 semanas consecutivas no exceda de 10 milicuries o 370 megabequerelios, luego de lo cual pueden ser eliminados. Los artículos contaminados con desechos radioactivos, que puedan ser reusados, deber ser almacenados en contenedores adecuados, debidamente etiquetados, hasta que la contaminación decaiga a niveles aceptables (0.1 microcurie / cm2).

Los desechos radioactivos, tales como : papel contaminado, vasos plásticos y materiales similares donde la actividad no exceda de 3.7 KiloBequerelios por artículo, pueden ser dispuestos en una funda plástica de color negro, como basura común. Las agujas hipodérmicas, jeringuillas y puntas de pipetas, descartables, srán almacenadas en un lugar apropiado para permitir el decaimiento de la actividad residual, previo a su disposición. una vez que el material decaiga a niveles inferiores a 3,7 KiloBequerelios, se procederá a retir toa etiquetaque indique su condición anterior.

Los desechos radioactivos provenientes de hospitales o consultorios particulares, utilizados en el tratamiento médico de seres humanos, que no contengan Estroncio-90 o emisores alfa, y, cuando la actividad no sea mayor a 30 milicuries o (1.11. GigaBequerelios) por día, pueden ser incinerados.

Los restos de animales usados en investigaciones, que contengan radionúclios de vida media superior a 125 días, serán tratados con formaldehido (al 2%), colocados en fundas plásticas y luego en recipientes de boca ancha, previo a su disposición final. Si estos restos contienen radionúclidos de vida media corta, a excepción de emisores alfa o beta, pueden ser incinerados.

La excretas de los pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia, podrán ser normalmente dispuestas a través del inodoro con doble flujo de agua.
(Normas establecidas por la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica).

5.4 Tratamiento de desechos farmaceúticos

Los desechos farmacéuticos constituyen uan proporción menor del volumen total de los desechos de hospital. Sin embargo, ciertos grupos de medicamentos requieren precauciones especiales en las etapas de manejo y disposición final.  Los volúmenes de drogas son generalmente pequeños, pero pueden ser potencialmente letales ya que causan irritación, sensibilización, resistencia a antibióticos, mutaciones y cáncer.

Normas

Fármacos Citotóxicos
Son medicamenteos usados en el tratamiento del cáncer y enfermedades autoinmunes y pueden ser peligrosos para enfermeras, tecnólogos y farmacéuticos aún en concentracions pequeñas.

Los materiales empleados como: agujas, jeringuills, mascarillas, restos de citotóxicos en los viajes, medicamentos preparados y no administrados, fármacos caducados etc., deberán ser colocados en fundas de color rojo, debidamente etiquetadas. La forma ideal de disposición final es la incineración a una temperatura mínima de 1000° C. En algunos casos puede realizarse inactivación química mediante solventes alcalinos (sosa cáustica o hidróxido de sodio).

Los restos tóxicos pueden persistir en la orina, saliva y heces de los pacientes durante un período de dos a siete días, por lo que se requiere diluir las excretas mediante doble flujo de agua en los inodoros y evitar cualquier contacto accidental.

gra3.gif (249202 bytes)

 

gra4.gif (276022 bytes)

                         

6. Disposición final

Relleno Sanitario
Los desechos generales o comunes pueden ser depositados sin ningún riesgo en los rellenos sanitarios de la ciudad. Lo mismo sucede con los desechos infecciosos que ya han sido tratados mediante los métodos antes indicados (Ver Capítulo 5.1). Debe tomarse la precaución de aislarlos en el almacenamiento terciario para evitar el contacto con desechos o ambientes infecciosos y su posible recontaminación.

Los desechos peligrosos: infecciosos y especiales, no tratados, requieren de una celda especial en los rellenos. Algunos microorganismos pueden sobrevivir e incluso multiplicarse durante meses en estas celdas, por lo que se exigen controles estrictos.

Los residuos generados en el proceso de incineración contienen metales y sustancias que se consideran como desechos peligrosos y, por tanto, también deber ir a las celdas.

Las celdas especiales deben segúir varias normas:

Existe riesgo de contaminación al transportar los desechos desde la institución de salud hasta el relleno sanitario ya que puede existir dispersión de gérmenes, por lo que se recomienda usar vehículos específicos y cerrados para disminuir la posibilidad de exposición.

La recolección externa es realizada por el personal municipal en caso de que los desechos hayan sido tratados. Si no existe tratamiento intrahospitalario, el personal de salud será el responsable de depositar las fundas rojas en los vehículos de recolección respectivos, observando las precauciones de seguridad para evitar derrames y contaminación.

La frecuencia y el horario de la recolección externa deben ser coordinados con las autoridades municipales. El hospital sera responsable de los desechos hasta el momento en que sean retirados. Se debe tomar las precauciones para que el sitio del almacenamiento terciario reúna las condiciones básicas para enfrentar casos de emergencia en los que no exista recolección externa y el tiempo de almacenamiento dure más allá de 24 horas.

6.2 Incineración a cielo abierto
Se prohíbe quemar a cielo abierto cualquier tipo de desechos dentro o fuera de las instituciones de salud, ya que provoca una grave contaminación del ambiente con alto riesgo para el personal de salud y no es un método seguro de tratamiento.

6.3 El relleno sanitario manual
En centros de salud que cuenten con un área periférica suficientemente amplia, dentro de sus límites se podrá construir rellenos sanitarios manuales. Esto especialmente en los casos en que la recoleción y las disposición final de desechos domésticos de la ciudad no reúnan condiciones de seguridad y que la basura sea depositada en ríos, quebradas o botaderos abiertos. Los rellenos son fosas para depositar los desechos infecciosos y especiales, preferentemente luego de que hayan sido sometidos a tratamiento de desinfección o neutralización química. Este relleno se construirá cumpliendo las siguientes condiciones:

Por tanto, para construir un relleno sanitario manual se requieren estudios previos de caracterización del suelo, producción de desechos infecciosos y especiales, levantamiento topográfico y evaluación de impacto ambiental.

Flor7.pcx (156646 bytes)
Relleno sanitario manual

6.4 Cementerio
Los restos anátomo-patológicos, como partes del cuerpo humano, pueden ser enterrados en el cementerio local. Por lo general, deben ser sometidos previamente a un tratamiento de desinfección química, utilizando formol. Se requiere coordinar con las autoridades para obtener los permisos respectivos.

6.5 El reciclaje
Las instituciones de salud pueden establecer una norma para recolectar materiales potencialmente reciclables, considerando que esta práctica no represente riesgo alguno para las personas que los manipulen ni para las que los convierten en productos útiles. Se debe tomar en cuenta los siguientes puntos:

III. Bioseguridad

Las normas de higiene y seguridad permitirán que el personal proteja su salud y desarrolle su labor con eficiencia.

7. Limpieza y uso de desinfectantes

7.1 Desinfectantes
Existen tres conceptos diferentes: esterilización, desinfección y limpieza.

La esterilización
Es el proceso que elimina a todos los microorganisms, incluyendo esporas. Para determinar la eficiencia de la esterilización, se utilizan indicadores biológicos que son muestras de gérmenes que deberían ser destruidos durante el proceso. Algunos empleos de indicadores pueden verse en la tabla 6.

La desinfección
En cambio, permite reducir el número de microorganismos a nivees menos peligrosos, aunque generalemente no elimina las esporas.

La limpieza

Es un proceso de remoción de contaminantes como polvo, grasa, materia orgánica que son los que facilitan la muliplicación de los microorganismos. Es un paso previo y esencial para la desinfección y esterilización. La base fundamental de la higiene del hospital es la limpieza de pisos, paredes, camas, carros, transportadores, material reusable, etc.

El uso de desinfectantes se limita a situaciones en las que se requiere esterilizar equipo, desinfectar secreciones antes de su eliminacion y descontaminar pisos, en caso de derrames. En cada situación debe escogerse el desinfectante adecuado (Ver Tabla 7).

Los equipos y materiales reusables se colocan en un recipiente hondo que contiene el desinfectante y quedan inmersos en él. Una vez cumplido el tiempo mínimo de contacto, se lo elimina por el sistema de alcantarillado luego de una neutralización química. Para escoger el producto adecuado se divide a los equipos en tres clases:
. riesgo alto, instrumental que ingresa a tejidos y/o sistema vascular o que puede lesionarlos: endoscopios, sondas, prótesis, agujas, catéteres, instrumental quirúrgico.

gra5.gif (211697 bytes)

                   gra6.gif (234810 bytes)

gra7.gif (355357 bytes)

     
   

El uso generalizado de desinfectantes en las paredes y pisos de las instituciones de salud no es conveniente porque pueden producir deterioro en los materiales de construcción, ocasionan ranuras, fisuras y huecos, que facilicitan la colonización bacteriana y dificultan la limpieza. Además representa un gasto inútil. El uso de detergentes y cepillos consigue una limpieza adecuada y hace innecesario el uso de desinfectantes.

También está contraindicado fumigar o utilizar desinfectantes en forma de aerosoles en las habitaciones, laboratorios y quirófanos para esterilizar el ambiente, por su poco efecto germicida.

Flor9.pcx (130960 bytes)
Precauciones para evitar la contaminación

Flor10.pcx (94166 bytes)

                     4.                                                  5.
                     Utilizar gafas y mascarilla cuando  Usar un overol de tela gruesa y
                     trabaje con fluidos corporales y    botas impermeables con suela
                     gases.                                            reforzada.
                     (Laboratorio, diálisis, emergencias,
                     incineradores)

La higiene del hospital refleja las actitudes y el comportamiento del personal de salud y de la población. En los lugares en los que la comunidad no tenga prácticas compatibles con los requerimientos higiénicos del hospital, será necesaria una mayor actividad de limpieza y concientización por parte del personal.

Un ambiente limpio disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y por tanto, reduce los costos de tratamiento, generando un ahorro importante para la institución. Este es un aporte invalorable del personal de limpieza.

El lavado de manos es fundamental para evitar las infecciones nosocomiales y debe ser realizado técnicamente por médicos, enfermeras y demás personal en contacto con pacientes.

Flor11.pcx (371647 bytes)         

Flor12.pcx (156234 bytes)

Procedimiento para lavarse las manos

7.3  Normas para el servicio de ropería
La ropa usada por los pacientes y el personal de salud, las sábanas y los campos quirúrgicos, contienen gran cantida de gérmenes que contaminan tanto los recipientes de almacenamiento y transporte, como el ambiente de la lavandería y pueden persistir incluso en los desechos líquidos del proceso de lavado.

Para evitar esta contaminación es preciso seguir normas de protección que tomen en cuenta además los riesgos asociados al uso de los detergentes y desinfectantes.

El personal encargado del alvado de la ropa debe usar equipo de protección que incluya guantes, mascarilla y delantal.

Las normas de protección son las siguientes:

8. Accidentes y derrames

8.1 Accidentes con cortopunzantes

Los pinchazos son accidentes comunes que ocurren en los establecimientos de salud y que ocasionan infecciones. La infección puede ocurrir por un microtraumatismo de la piel con agujas hipodérmicas, hojas de bisturí, ampollas rotas, etc., o por la exposición de las heridas previas a instrumental o desechos contaminados.

Las infecciones que pueden ocurrir luego de un pinchazo con una aguja no sólo incluyen Hepatitis B y C y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ( HIV/SIDA), sino también infección por Plasmodium vivax y Plasmodium faciparum, leishmaniasis, tripanosomiasis, toxoplasmosis, infección por criptococo, estreptococo piógeno y estafilococo aúreo. Todas éstas han sido demostradas en trabajadores que están involucrados en el manejo de los desechos y a menudo no son registradas y no están incluidas en las estadísticas oficiales.

Los casos han ocurrido tanto en el personal que utilizó los cortopunzantes, esto es en médicos, enfermeras y técnicos de laboratorio, como en el personal encargado del transporte y la eliminación.

Los factores de riesgo son: la cantidad de material inoculado, la susceptibilidad del huésped, la profundidad del traumatismo y la existencia de lesiones previas en la piel.

Los guantes quirúrgicos garantizan la protección reduciendo la cantidad del material inoculado cuando el pinchazo se efectúa con agujas de sutura, pero no con agujas hipodérmicas.
Si desafortunadamente ocurre el accidente, es necesario labar la zona afectada con abundante agua y jabón, aplicar una solución antiséptica y acudir al médico de emergencia.

Un estudio realizado en el país señala que el 87% del personal investigado es una unidad hospitalaria sufrió pinchazos en un mes. Ver gráfico 6 y Capítulo 4.4.

8.2 Manejo de derrames

Los derrames de desechos son situaciones que ponen en riesgo a los pacientes, al personal y a los visitantes, por la posibilidad de contaminación con gérmenes o con productos tóxicos.  El personal de limpieza debe contar con un equipo adecuado y debe seguir los procedimientos descritos a continuación:

Equipo a utilizar

En caso de derrames se requiere:

Gafas protectoras
Papel y gasa abasorbentes
Mascarillas
Dos pares de guantes
Delantal de plástico
Dos fundas de plástico rojo y un recipiente de plástico o metal
Etiquetas con la leyenda "desechos infecciosos o especiales"
Recipiente con detergente
Recipiente con agua
Pala y escoba
Desinfectante
Neutralizante químico

Procedimientos

Deben seguirse los siguientes procedimientos:

Gráfico No. 12: Equipo para limpieza y derrames

IV. Organización del Manejo de Desechos Hospitalarios

La calidad de la atención médica se refleja en el aseo, limpieza y desinfección de la unidad hospitalaria, aspectos que se basan principalmente en un adecuado manejo de los desechos. Para lograr este propósito se debe contar con los siguientes elementos:

A pesar de que los costos generales para el adecuado manejo de los desechos hospitalarios deberían ser bajos, no mayores del 0.25% del presupuesto total del hospital (OMS), estos valores pueden incrementarse por mal manejo de los desechos, y pueden llegar a representar cantidades significativas, difíciles de cubrir con las asignaciones presupuestadas por parte de las autoridades médicas y administrativas.

La organización técnica del manejo facilita la toma de conciencia por parte del personal, la participación amplia de todos los sectores y la captación de los recursos económicos necesarios.

gra8.gif (130401 bytes)        

9. Comité de Manejo de Desechos

Una vez que las autoridades y técnicos de la institución se encuenres motivados y tomen la decisión de emprender un programa de manejo de desechos se aplicará lo establecido en el Reglamento, es decir se conformará el Comité de Manejo de Desechos. Estará dirigido por el Director Médico y sus integrantes serán los/as jefes/as de los servicios y áreas en los que se producen mayor cantidad de desechos infecciosos y especiales.  También se incorporarán los servicios que tengan directa relación con su manejo.

Así, el Comité se conformará con los siguientes miembros:

Pueden estar representados otros servicios o instancias de acuerdo al nivel de complejidad de establecimiento, como: servicios de Radiodiagnóstico, Laboratorio de Patología, Radio y  Quimioterapia, Dietética, Docencia, Recursos Humanos, Educación para la salud, Estadística, etc.

La constitución del grupo puede reducirse, cuando se trate de establecimientos de menor complejidad.  Sin embargo, es importante que siempre estén representadas las siguientes áreas: Dirección, Suministros, Enfermería, Limpieza y Laboratorio.

En ocasiones, las funciones del Comité pueden ser asumidas por otras instancias como:

Es importante recordar que el manejo adecuado de los desechos generados en la actividad médica, es parte de los programas de bioseguridad, higiene de los trabajadores de la saud, control de las infecciones nososciales y proteción del ambiente, por lo que sus actividades deben guardar estrecha relación y coordinación con las instancias respectivas encargadas de estos programas.

El Comité de Manejo de Desechos acordará inicialmente los siguientes aspectos:

10. Actividades del Comité

Las actividades que debe realizar el Comité son:

10.1 Capacitación  Taller de Información y Motivación

Este paso inicial es fundamental para desarrollar todas las actividades que están bajo la responsabilidad del Comité de Desechos.

La ejecución del taller de motivación e información debe incluir a todo el personal que labora en la institución . Dependiendo del número de personas, puede ser dividido en varios eventos más pequeños.

Debe ser un taller participativo en el que se puedan ventilar todas las dudas e inquietudes de los miembros de la institución. Del éxito del Taller dependerá mucho el grado de compromiso y el cumplimiento de las actividades del Programa Institucional.

Al final del Taller el personal debería estar motivado y consciente de la importancia de llevar adelante el proceso y con la seguridad de que es factible realizar un programa de manejo en la insitución. Adicionalmente, tiene que adquirir conocimientos teórico-prácticos básicos pra iniciar el programa: tipos de desechos, formas de separación, identificación y etiquetado de fundas, tipos y situaciones de los locales de almacenamiento en la institución. Los conocimientos adquiridos en el primer taller deberán ser reforados períodicamente.

Programa de capacitación

Los recursos humanos constituyen la base fundamental para el éxito de un programa de gestión de desechos hospitalarios. El compenente humano se complementa con los aspectos organizativos y técnico-operativos.
El equipo hospitalario en la gestión de desechos está intetrado por todos los niveles de personal de la unidad de salud: médicos, enfermeras. tecnólogos, personal de limpieza, etc. Por lo que la capacitación debe estar dirigida a todos ellos.

La formación del equipo se basa en una adecuada selección y capacitación.

El contenido general de los programas de capacitación debe contemplar los siguientes aspectos:

10.2 Diagnóstico de la situación

Debe realizarse un estudio sobre la situación de la Unidad de Salud, ya que esta información constituye la base para la elaboración del Programa Institucional, para la adquisición de insumos, la asignación de recursos y para el establecimiento del Programa de Control y Monitoreo.

El diagnóstico debe abarcar cinco puntos:

Generación y composición de los desechos
Consiste en conocer el promedio diario de desechos que se genera en la institución por cama ocupada en hositalización y por consultorio o paciente en consulta externa. Estos datos facilitan el cálculo general del número de fundas plásticas desechables que se requieren. Las investigaciones han determinado un promedio de producción de basura que varía entre 2.3 y 4.5 kg/día/cama ocupada.

El promedio general no permite en ocasiones, establecer las necesidades específicas de algunos servicios que generan mayor cantidad de desechos y que en consecuencia, requieren mayor frecuencia de recolección. Por esta razón se debe valorar en forma aislada el promedio de basura producida en áreas críticas como laboratorios, aislamiento, cirugía, cuidados intensivos y otras, pra lo cual el Comité dividirá el Hospital en áreas de estudio.

La investigación se debe realizar recolectado la basura producida en 24 horas. Un estudio completo deberá incluir al menos dos semanas de muestreo, es decir, nos 14 a 15 días, para evitar datos inexactos por las variaciones diarias que suelen ocurrir en los hospitales. Si el estudio se hace en períodos más cortos, como 2 a 3 días, se recomienda realizar controles periódicos.

Las muestras deber ser tomadas en fundas rotuladas, en las que se especifique el área de origen, el tipo de desecho y la fecha de muestreo. El número de fundas dependerá de la cantidad de áreas que en las que se haya dividido el hospital. Deben existir tres fundas por cada área, para recolectar los desechos clasificados en: generales, infecciosos y especiales.

La basura producida en cada área debe ser recolectada independientemente, durante 24 horas.

Al final de la recolección diaria, se procede a pesar las fundas con desechos. Con estos datos, se establece la producción diaria de los tres tipos de desechos, en cada una de las áreas establecidas (Ver anexo 1).

Para obtener el promedio por cama ocupada se divide la producción diaria de hospitalización para el número de pacientes hospitalizadfos en ese día. En el caso de los consultorios se establece el índice: kilogramo/paciente/día; dividiendo la producción diaria de consulta externa para el número de pacientes atendidos en el día. En algunos casos bastará con establecer el índice: kilogramo/ consultorio/ día, para lo cual se divide la producción del área para el número de consultorios (Ver anexo 1).

Para establecer el promedio en el período de muestra, se usan los índices diarios y se divide para el número de días estudiados (Ver anexo 2).

En el Anexo 1 se incluyen dos cuadros que pueden ser utilizados para la consignación de la información diaria, y la obtención de los promedios generales.

Cuando la institución esté interesada en realizar reciclaje y adquirir u optimizar sistemas de tratamiento, se deberá efectuar otros análisis específicos:

Para la incineración:
se requiere determinar el valor calorifico de los desechos que se van a incinerar. Permite evaluar la posibilidad de recuperar energía calórica para los calderos o, en caso contrario, la necesidad de combustible que permitan el óptimo funcionamiento del incinerador. El análisis físico y químico es importante para conocer los tipos de plástico y los productos químicos y farmacéuticos que van a ser sometidos a este tratamiento, pues éstos necesitan una temperatura más alta para ser incinerados en condiciones seguras. Además, es importante conocer la cantidad de vidrio, ya que su exceso puede dañar las paredes refractarias del incinerador.

Para tratamiento con microondas: se debe determinar el nivel de humedad de los desechos puesto que las microondas necesitan un nivel de humedad específico, para actuar eficientemente.

Para reciclaje: es importante conocer la composición de la basura general: peso del papel, del plástico (y sus tipos), del vidrio y del material orgánico. Estos datos serán útiles para decidir la conveniencia de incorporar este proceso en el Programa Institucional.

Manejo
El Comité debe conocer la forma en que se están llevando a cabo actualmente las acciones relacionadas con el manejo de desechos. Es especialmente importante investigar:

a) Separación

b) Almacenamiento y transporte
El Comité debe saber:

c) Tratamiento

d) Disposición final

Recursos

En el diagnóstico debe constar:

Alguna información se desprende directamente del diagnóstico del manejo de los desechos, mientras que otro tiene que obtenerse en los Departamentos Financiero y de Personal.

El Comité elaborará un listado estimativo de los recursos e insumos necesarios para la aplicación del reglamento. Además, conjuntamente con los Jefes de Limpieza y Recursos Humanos analizará la actual distribución de los trabajadores del área, planificará su redistribución y asignación de responsabilidades, dentro del marco del organigrama funcional y necesidades que se planteen.

Por lo general los hospitales no están motivados para aumentar los recursos económicos destinados al manejo de los desechos. Es probable que en las primeras etapas lo importante sea optimizar su uso hasta que la concientización general del personal posibilite un incremento de la asignación del presupuesto.

Conocimientos y actitudes

Un programa de control de desechos es una actividad continua que requiere la participación activa de todo el personal. Es importante contar no sólo con un diagnóstico de los conocimientos técnicos que tiene el personal, sino también sobre sus actitudes y prácticas respecto al tema.

Se identificará la existencia de factores como:

Estos datos permiten realizar un programa contínuo de capacitación y motivación.

Mecanismos de control

El Comité debe conocer:

Todos los datos obtenidos en el diagnóstico de la situación deber ser sistematizados para lo cual se puede usar la guía que consta en el anexo 3.

10.3 Programa Institucional

Para elaborar el Programa Institucional, el Comité tomará en cuenta el Reglamento para el Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud (anexo 6) y los datos obtenidos en el diagnóstico de la situación.

En el programa se desglosarán los procedimientos técnico-operativos que se señalan en el Reglamento y se establecerán metas. Constará de:

Se inicia con un análisis del diagnóstico de la situación para determinar los insumos requeridos y las condiciones a mejorar (Ver anexo 3). Se deben establecer metas anuales que consideran todas las fases de manejo de desechos o las más prioritarias y que puedan incluir metas parciales (Ver anexo 4). Se especifican las actividades, requerimientos, responsables ejecutores y condiciones que son necesarias para conseguir estas metas. El cumplimiento se determina fijando fechas, etapas  y frecuencia de control: mensual, trimestral, semestral, etc. Para este control es indispensable tener indicadores de la ejecución de cada actividad, por ejemplo, para separación de desechos, los indicadores son existencia de recipientes de cortopunzantes y fundas plásticas indentificadas.

La aplicación del programa debe ser lo más participativa posible por lo tanto, para fijar metas e indicadores, debe tomarse en cuenta la opinión de los involucrados en el tema. El programa debe ser aprobado por las autoridades de la institución y presentado al Ministerio de Salud.

10.4 Manual Institucional

Teniendo como base el Reglamento y el Programa Institucional, se elaborará un documento en el que se detallen las técnicas, procedimientos y normas que respondan a la realidad local con detalles específicos de la institución relacionados con cada una de las fases del manejo de los desechos.

Se lo estructurará progresivamente elaborando normas específicas para cada actividad considerando la opinión y sugerencias del personal involucrando en los diferentes procedimientos y se lo actualizará periódicamente.

10.5 Coordinación y solución de conflictos

El Comité tendrá a su cargo la coordinación de las actividades con todos los servicios y áreas del hospital y con las instituciones, organizaciones y empresas relacionadas con el manejo externo de desechos y con la provisión de materiales.

10.6  Plan de contingencias

Constituye un plan frente a situaciones de emergencia como: derrames, accidentes laborales, incendios, explosiones, etc.

Deberá contar con un equipo humano responsable y entrenado que provenga de varias áreas y que pueda responder en forma rápida a la contingencia. Los recursos materiales necesarios se manten-
drán permanentemente y en sitios fácilmente accesibles.

Los aspectos que debe incluir un Plan de contingencias son:

10.7   Programa de control y monitoreo

El programa de control y monitoreo tiene por función básica establecer un sistema que garantice el cumplimiento de las actividades propuestas en el programa institucional.

Su propósito es:

Al elaborar el programa de control y monitoreo es necesario establecer indicadores para cada acti-
vidad y determinar si las metas pueden ser subdivididas en metas parciales que estén consideradas en el cronograma del programa institucional. Los indicadores tienen que responder a los objetivos fundamentales del manejo de los desechos.

Se debe identificar además al responsable y a los ejecutores de cada actividad y establecer claramente las fechas y períodos en que se realizará cada control. (Ver anexo 4)

El Comité es el responsable del control y monitoreo, pero podría delegar ocasionalmente esa función a una sola persona.

Anexos

Anexo No.1:  Determinación de la cantidad de desechos generados en un día (muestra de 24 horas)

Institución:

Fecha:

Responsable:

gra8.gif (177627 bytes)

Anexo No. 2:  Determinación del promedio de desechos generados en el período de muestreo (3-15 días)

TIPO DE DESECHO :

Institución:

Fecha:

Responsable:

gra9.gif (222283 bytes)

 

gra10.gif (164391 bytes)

gra11.gif (190045 bytes)

Anexo No. 4:  Programa institucional

gra12.gif (256450 bytes)

gra13.gif (216139 bytes)

Anexo No.5:  Información necesaria para la adquisición de un equipo o sistema de tratamiento.

  1. ¿El equipo tiene la capacidad para tratar la cantidad de desechos peligrosos generados en el hospital?
      ¿Tiene una capacidad mayor o menor a la requerida?

  2. ¿Én qué países ha sido aprobado para el tratamiento de desechos hospitalarios?

  3. ¿En algún sitio el funcionamiento del equipo ha violado normas ambientales o de seguridad laboral?

  4. ¿Qué nivel de reducción de bacterias, virus y hongos alcanzan? (6 log10- 4 log10) ¿Qué indicador biológico utilizó? (Ver tabla 6)

  5. Metodología del tratamiento: calor, microondas, química, etc., y técnicas adicionales necesarias: trituración, aglutinación, etc.

  6. ¿Para qué tipo de desecho es útil (ver tabla 4)? ¿Para cuál es más aconsejable?

  7. ¿Qué tipo de desechos no puede tratar? (ver tablas 4 y 5)

  8. ¿Cuál desecho o componente físico-químico puede alterar al equipo o al sistema?

  9. ¿Qué residuos y descargas produce al aire, agua y suelo, que incluyan calor, humo, aerosoles, olor, polvo, vapor, químicos, etc? ¿Con qué proceso se los controla?

  10. ¿Qué riesgos para la salud y el ambiente pueden existir por los residuos producidos y en caso de falla en los procesos?

  11. ¿Qué medidas de mitigación son necesarias en caso de accidente?

  12. ¿Necesitan los residuos del proceso un tratamiento especial o una celda de seguridad en el relleno sanitario?

  13. ¿Qué destrezas y precauciones son necesarias para el correcto funcionamiento?

  14. ¿Qué tipo de mantenimiento es necesario? ¿Cuáles piezas deben ser cambiadas y con qué intervalo?

  15. ¿Qué tipo de desinfectante se usa? Enviar hoja de seguridad, indicaciones y normas técnicas.

  16. ¿Qué duración tiene cada ciclo de tratamiento?

  17. ¿Cuánta energía o combustible se necesita en cada ciclo? ¿Qué insumo se usa? Especificar volumenes y costos por cada ciclo.

  18. ¿Cómo se determina la efectividad de la desinfección o la neutralización química y cada qué tiempo debería realizarse este control?

  19. ¿Necesita el equipo ser calibrado regularmente?

  20. ¿Existe un análisis de costo/beneficio que incluya energía, tratamiento de residuos, transporte, etc.?

  21. ¿Qué beneficios adicionales tiene este sistema para el personal médico y el ambiente?

     Adaptado de: Evaluation of medical waste treatment technology: information request form.

     Nota: La información falsa suministrada puede anular el contrato.

Registro Oficial

Reglamento de "Manejo de Desechos Sólidos en los establecimientos de salud de la República del Ecuador".
El Ministerio de Salud Pública
Registro Oficial No. 106. Enero, 1997.

Capítulo I
Del Ámbito de aplicación

Art. 1.- Son objeto de aplicación del presente Reglamento los Establecimientos de Salud de todo el país: hospitales, clínicas, centros de salud, policlínicos, consultorios, laboratorios clínicos y de patología, locales que trabajan con radiaciones ionizantes y clínicas veterinarias.

Art. 2.- El organismo encargado del control en los campos técnico-normativo, ejecutivo y operacional es el Ministerio de Saud Pública a través de sus respectivas dependencias.

Art. 3.- Es responsabilidad primordial de la administración de los establecimientos de salud en vigilancia del cumplimiento de las normas en las diferentes etapas del manejo de los desechos: separación, almacenamiento, recolección, transporte interno, tratamiento y eliminación final.

Art. 4.- Los directores de los establecimientos de salud, administradores, médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos, farmacéuticos, auxiliares de servicio, empleados de la administración y toda persona generadora de basura serán responsables del correcto manejo de los desechos hospitalarios, de acuerdo a las normas establecidas en el presente Reglamento.

Art. 5.- Los directores de los establecimientos de salud serán los responsables del cumplimiento de este Reglamento a través del Comité de Manejo de Desechos Hospitalarios, y de otras instancias similares.

Art. 6.- Este Reglamento no limita el derecho de persona alguna de contratar los servicios de terceros para cumplir con un manejo correcto de estos desechos.

Art. 7.- La responsabilidad de los establecimientos de salud, se inicia en la generación y termina en la disposición final. Esta responsabilidad continúa aún cuando estos desechos hayan sido manejados por terceros.

Capítulo II
De los objetivos

Objetivo general

Art. 8.- Dotar a las instituciones de salud del país, de un documento oficial que dentro de un marco legal, norme el manejo técnico y eficiente de los desechos sólidos para reducir los riesgos para la salud de los trabajadores y pacientes y evitar la contaminación ambiental.

Objetivos específicos

Art.9.- Son objetivos específicos los siguientes:

a.-Definir las responsabilidades de los establecimientos de salud, en relación al manejo de los desechos sólidos.

b.- Establecer normas y procedimientos para las etapas de clasificación y separación en el lugar de origen,
      recolección interna, almacenamiento, tratamiento y disposición final de los desechos.

c.- Evitar las lesiones y reducir la incidencia de enfermedades ocasionadas por la exposición a sangre, fuidos
      corporales y demás desechos contaminados en los trabajadores del sector salud.

d.-Desarrollar técnicas y métodos de limpieza y desinfección con productos que no afecten el medio ambiente
     laboral y disminuyan la contaminación ambiental externa.

e.-Reducir el reciclaje de desechos dentro de los establecimientos de salud.

f.-Establecer y garantizar el funcionamiento del Comité de Manejo de Desechos en cada establecimiento de
    salud.

Capítulo III
De la clasificación de los desechos

Art. 10.- Para efectos del presente reglamento los desechos producidos en los establecimientos de salud se clasifican en:

a.- Desechos generales o comunes.

b.- Desechos infecciosos

c.- Desechos especiales

a.- Desechos generales.- Son aquellos que no representan un riesgo adicional para la salud humana, animal o el medio ambiente y que no requieren de un manejo especial. Ejemplo: papel, cartón, plástico, desechos de alimentos, etc.

b.- Desechos infecciosos.- Son aquellos que tienen gérmenes patógenos que implican un riesgo inmediato o potencial para la salud humana y que no han recibido un tratamiento previo antes de ser eliminados, incluyen:

b.1 Cultivos de agentes infecciosos y desechos de producción biológica, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.

b.2 Desechos anátomo-patológicos humanos: órganos, tejidos, partes corporales que han sido extraídos mediante cirugía, autopsia u otro procedimiento médico.

b.3 Sangre y derivados: sangre de pacientes, suero, plasma u otros componentes, insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y pintas de sangre que no han sido utilizadas.

b.4 Objetos cortopunzantes que han sido usados en el cuidado de seres humanos o animales, en la investigación o en laboratorios farmacológicos, tales como hoas de bisturí, hojas de afeitar, catéteres con aguja, agujas hipodérmicas, agujas de sutura, pipetas de Pasteur y otros objetos de vidrio y cortopunzantes desechados, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto.

b.5 Desechos de salas de aislamiento, desechos biológicos y materiales descartables contaminados con sangre, exudados, secreciones de personas que fueron aisladas para proteger a otras de enfermedades infectocontagiosas y residuos de alimentos, provenientes de pacientes en aislamiento.

b.6 Desechos de animales: cadáveres o partes de cuerpo de animales contaminados, o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentación de productos biológicos y farcéuticos, y en clínicas veterinarias.

c.- Desechos especiales.- Generados en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, que po sus características físico químicas, representan un riesgo o peligro potencial para los seres humanos, animales o medio ambiente y son los siguientes:

c.1 Desechos químicos peligrosos: sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables y/o explosivas.

c.2 Desechos radioactivos: aquellos que contienen uno o varios núclidos que emiten espontáneamente partículas o radiación electromagnética, o que se fusionan espontáneamente. Provienen de laboratorios de análisis químico, servicios de medicina nuclear y radiología.

c.3 Desechos farmacéuticos: medicamentos caducados, residuos, drogas citotóxicas (mutagénicas, teratogénicas), etc.

Capítulo IV
De la generación y separación

Art. 11.- Se establecerán indicadores de generación de los desechos sólidos: Kilogramo por cama de hospitalización ocupadas y por día y kilogramo de desecho sólido por consulta y por día.

Ar. 12.- Los desechos deben ser clasificados y separados inmediatamente después de su generación, en el mismo lugar en el que se origina.

Art. 13.- Los objetos cortopunzantes deberán ser colocados en recipientes a prueba de perforaciones. Podrán usarse equipos específicos de recolección y destrucción de agujas.

Art. 14.- Los desechos líquidos o semilíquidos especiales serán colocados en recipientes resistentes y con tapa hermética.

Art. 15.- Los residuos sólidos de vidrio, papel, cartón, madera, plásticos y otros materiales reciclables de características no patógenas, serán empacados para su comercialización y enviados al área de almacenamiento terciario.

Art. 16 Los desechos infecciosos y especiales serán colocados en funda plástica de color rojo. Algunos serán sometidos a tratamiento en el mismo lugar de origen. Deberán ser manejados con guantes y equipo de protección.

Art. 17.- Los desechos generales irán en funda plástica de color negro.

Art. 18.- Se dispondrá de drenajes apropiados, capaces de asegurar la eliminación efectiva de todos los desechos líquidos, con sifones hidráulicos para evitar inundaciones o emanaciones de olores desagradables.

Art. 19.- Todos los profesionales, técnicos, auxiliares y personal de cada uno de los servicios son responsables de la separación y depósito de los desechos en los recipientes específicos.

Capítulo V
Del almacenamiento y de las características de los recipientes

Art. 20.- De acuerdo al nivel de complejidad habrán los siguientes sitios de almacenamiento.

Almacenamiento primario: Es el que se efectúa en el lugar de origen, y representa la primera etapa de un proceso secuencial de operaciones.

Almacenamiento secundario: Es aquel que se lo realiza en pequeños centros de acopio temporales, distribuidos estratégicamente en los pisos o unidades de servicio.

Almacenamiento terciario: Es el acopio de todos los desechos de la institución, que permanecerán temporalmente en un lugar accesible sólo para el personal de los servicios de salud, hasta que sean transportados por el carro recolector del Municipio.

Art. 21.- Todas las áreas de almacenamiento secundario y terciario deberán tener buena iluminación y ventilación, pisos y paredes lisas, instalaciones de agua fría y caliente para llevar a cabo operaciones de limpieza diaria; un desague apropiado apra un drenaje fluido. La puerta deberá permanecer cerrada bajo llave, para garantizar la protección e integridad de los recipientes y el acceso exclusivo del personal autorizado.

Art. 22.- Las áreas de almacenamiento secundario y terciario, contarán cada una con dos recipientes de las características señaladas en el art. 26, uno para desechos generales y otro para desechos infecciosos y especiales.

Art. 23.- Los contenedores para almacenamiento secundario y terciario, no podrán salir de su área excepto el tiempo destinado a limpieza y desinfección.

Art. 24.- Todas las áreas deben contar con suficiente cantidad de recipientes reutilizables para el almacenamiento tanto de los desechos comunes como de los infecciosos. Cumpliránm con las especificaciones técnicas de acuerdo al lugar en que se los ubique.

La capacidad será aproximadamente 30 litros para el almacenamiento primario y 100 litros para el secundario.

En el almacenamiento terciario se usarán recipientes de 500 litros, de acuerdo a las normas que fije el Municipio o la institución recolectora final de los desechos.

Art. 25.- Los recipientes destinados para almacenamiento temporal de desechos radioactivos, deberán ser de color amarillo y de un volumen no superior a 80 litros y con caracterísiticas definidas por la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica.

Art. 26.- Los recipientes desechables (fundas plásticas) deben tener las siguientes características:

a.- Espesor y resistencia: más de 35 micrómetros (0.035 mm) para volúmenes de 30 litros; 60 micrómetros para los de mayor tamaño y en casos especiales se usarán los de 120 micrómetros.

b.- Material: opaco para impedir la visibilidad. Algunos requerirán características especiales debiendo desechárselas conjuntamente con los residuos que contengan.

Art. 27.- Queda prohibida la (re)utilización de fundas de desechos infecciosos y especiales, debiendo desechárselas conjuntamente con los residuos que contengan.

Art. 28.- Los recipientes reutilizables y los desechables deben tener los siguientes colores:

a: Rojo.- Para desechos infecciosos y especiales,

b. Negro.- Para desechos comunes.

c.-Gris.- Para depositar material reciclable: papel, cartón, plástico, vidrio, etc. (opcional).

Deberán estar correctamente rotulados.

Art. 29.- Los recipientes para objetos cortopunzantes serán rígidos, resistentes y de materiales como plástico, metal y excepcionalmente cartón. La abertura de ingreso tiene que evitar la introducción de las manos. Su capacidad no debe exceder los 6 litros. Su rotulación debe ser: Peligro: Objetos cortopunzantes.

Art. 30.- La vajilla descartable, junto con los alimentos sólidos provenientes de pacientes de salas de aislamiento, deberá disponerse en bolsas de plástico, de color rojo, dentro del recipiente del mismo cuarto, por ningún concepto esos desechos regresarán a la cocina.

Capítulo VI
De la recolección y transporte interno

Art. 31.- Se dispone de dos sistemas de recolección interna de los desechos para transportarlos desde las fuentes de generación hasta los sitios de almacenamiento:

a.- Manual.- Para unidades médicas de menor complejidad, tales como: consultorios médicos, odontológicos, laboratorios clínicos, de patología, etc.

b.- Mecánico.- Mediante el uso de carros transportadores de distinto tipo, quen no podrán ser utilizados para otro fin.

Art. 32.- No deben usarse ductos internos para la evacuación de desechos o material contaminado. En caso de existir, deben clausuararse, ya que a través de ellos se pueden diseminar gérmenes patógenos o sustancias tóxicas.

Art. 33.- Se elaborarán un programa de recolección y transporte que incluya rutas, frecuencias y horarios para evitar interferencias con el transporte de alimentos y materiales y  con el resto de actividades de los servicios de salud.

Art. 34.- Los empleados de limpieza serán los encargados de recolectar los desechos, debidamente clasificados y transportados desde los sitios de almacenamiento primario al almacenamiento secundario y posteriormente al terciario.

Este personal será responsable de la limpieza y desinfección de los contenedores.

Art. 35.- Los empleados que transportan los desechos deben comprobar que las fundas desechables están adecuadamente cerradas. Transportará la carga por las rutas establecidas y utilizarán el equipo de protección personal.

Art. 36.- Las instituciones de salud pueden establecer una norma para recolectar materiales potencialemente reciclables, considerando que no representen riesgo alguno para las personas que los manipulen ni para los usuarios.

Art.37.- El personal de limpieza será responsable de mantener los carros transportadores en buenas condiciones y efectuarán la limpieza y desinfección de los mismos.

Capítulo VII
Del tratamiento de los desechos infecciosos

 

Art. 38.- El tratamiento de los desechos infecciosos y especiales deberán ejecutarse en dos niveles: primario y secundario.

Art. 39.- Tratamiento primario.- Se refiere a la inactivación de la carga contaminante bacteriana y/o viral en la fuente generadora. Podrá realizarse a través de los siguientes métodos:

a.- Esterilización (autoclave): Mediante la combinación de calor y presión proporcionada por el vapor de agua, en un tiempo determinado.

b.-Desinfección química: Mediante el contacto de los desechos con productos químicos específicos.

En ocasiones será necesario triturar los desechos para sometermos a un tratamiento posterior o, como en el caso de alimentos, para eliminarlos por el alcantarillado.

Art.40.- Los residuos de alimentos de pacientes de salas de aislamiento, se someterán a inactivación química, para luego ser triturados, incinerados o evacuados por el sistema de alcantarillado.

Art. 41.- Tratamiento secundario.- Se ejecutará en dos niveles: in situ y externo.

a.- In situ, se ejecutará dentro de la institución de salud cuando ésta posea un sistema aprobado de tratamiento (incineración, microondas, vapor), después de concentrar todos los desechos sólidos sujetos a desinfección y antes de ser recolectados por el vehículo municipal. En este caso se podrá suprimir el tratamiento primario siempre que se ejecuten normas técnicas de seguridad en la separación, recolección y transporte.

b.- Externo, se ejecutará fuera de la institución de salud a través de la centralización o subrogación del servicio, mediante los métodos antes señalados.

Art. 42.- Incineración.- Este procedimiento se utilizará, siempre y cuando el incinerador cumpla con las normas técnicas de seguridad para evitar riesgos de salud a pacientes, trabajadores y población en general por la producción de elementos tóxicos y cancerígenos.

Art. 43.- El incinerador no deberá situarse en las inmediaciones de:

-Areas de consumo, preparación y almacenamiento de alimentos.

- Bodegas de ropa limpia, fármacos o equipos médicos.

El hospital llevará un control en el que se registrarán la fecha, hora, material incinerado y combustible consumido.

Los residuos de la incineración, deben ser considerados como desechos peligrosos y por tanto requieren una celda especial en el relleno sanitario.

Capítulo VIII
Del tratamiento de los desechos radiactivos

Art. 44.- Los desechos radioactivos deberán ser sometidos a tratamientos específicos según las normas de la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica, antes de ser dispuestos en rellenos de seguridad y confinamiento.

Art. 45.- Los desechos radioactivos con actividades medias o altas, deberán ser acondicionados en depósitos de decaimiento, hasta que su actividad se encuentre dentro de los límites permitidos para su eliminación. Estos depósitos serán excluidos y tendrán acceso restringido.

Art. 46.- Los artículos contaminados con desechos radioactivos, antes de ser reusados, deberán ser almacenados en contenedores adecuados, debidamente etiquetados, hasta que la contaminación decaiga a niveles aceptables (0.1 microcurie/cm2) (3,7 kilo Bequerelio/cm2).

Art. 47.- Los desechos radiactivos, tales como: papel contaminado, vasos plásticos y materiales similares donde la actividad no exceda de 3.7 kilo Bequerelios por artículo, pueden ser dispuestos en una funda plástica de color negro, como basura común.

Art. 48.- Las agujas hipodérmicas, jeringuillas y puntas de pipetas, descartables, serán almacenadas en un recipiente de plástico duro o de metal con tapa para permitir el decaimiento de cualquier residuo de actividad, previo a su disposición. Una vez que el material decaiga a niveles inferiores a 3,7 Kilo Bequerelios, se procederá a retirar toda etiqueta que indique su condición anterior. Restos de animales usados en investigaciones, que contengan radionucleidos de vida media superior a 125 días, serán tratados con formaldehido (al 2%), colocados en fundas plásticas y luego en recipientes de boca ancha, previo a su disposición final.

Capítulo IX
De la disposición final de los desechos

Art. 49.- Una vez tratados los desechos infecciosos y especiales, serán llevados en los recipientes apropiados, al área de almacenamiento terciario, en donde se hará el acopio temporal, en forma separada de los desechos generales, para permitir la recolección externa. Se prohibe realizar en esta zona actividades de selección para reciclaje.

Art. 50.- Los desechos hospitalarios infecciosos tratados, irán con un rótulo que diga: desechos inactivados, para que sean enterrados en el relleno sanitario de la ciudad.

Art. 51.- Los desechos hospitalarios infecciosos no tratados, tendrán el rótulo: desechos biopeligrosos o infectados. Deberán ser dispuestos en celdas especiales del relleno sanitario o serán entregados para tratamiento secundario externo.

Art. 52.- Mini relleno sanitario.- En caso de no contar con otras posibilidades de disposición final segura, se podrán construir depósitos que reunan todas las condiciones técnicas de rellenos sanitarios, servirán para depositar los desechos infecciosos y especiales previamente tratados.

Art. 53.- Se prohibe quemar cualquier tipo de desechos a cielo abierto dentro o fuera de las instalaciones del establecimiento de salud.

Capítulo X
Del comité de manejo de desechos

Art. 54.- En cada establecimiento de salud se organizará el Comité de Manejo de Desechos. Estará conformado, de acuerdo a la complejidad de éste por el Director, los jefes de laboratorios clínicos, departamentales de enfermería, de servicios de limpieza, de los departamentos de clínica y cirugía.

Art. 55.- Las funciones del Comité son:

- Realizar el diagnóstico anual de la situación de los desechos y la bioseguridad.
- Planificar, ejecutar y evaluar el Programa de Manejo de Desechos, tomando en cuenta aspectos organizativos y
   técnicos y la situación de los recursos humanos y materiales.
- Organizar, ejecutar y evaluar el Programa de Salud Ocupacional, investigando accidentes y ausentismo laboral y
   desarrollando medidas de protección que incluyan normas, vacunas y equipos.
- Evaluar los índices de infecciones nosocomiales.
- Coordinar el desarrollo de programas permanentes de capacitación para todo el personal.
- Determinar las posibilidades técnicas y las ventajas económicas del reuso y reciclaje de materiales.
- Prevenir problemas ambientales y de salud ocasionados por los desechos y desarrollar planes de contingencia
   para casos de contaminación ambiental.

Capítulo XI
De las sanciones

Art. 56.- Los funcionarios acreditados por el Ministerio de Salud Pública, sin necesidad de aviso previo podrán
ejecutar las siguientes acciones:

a.- Examinar un establecimiento de salud y observar el manejo de los desechos en las etapas de separación,
      almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final.

b.- Solicitar que se les permita el acceso a los archivos de la institución para presentar cualquier informe o
      documentación requerida por el departamento respectivo en el plazo de 72 horas.

c.- Inspeccionar y obtener muestras de cualquier desecho, de aguas subterráneas o superficiales, de lixiviados,
     cenizas y de cualquier otro material, que pueda haber sido afectado o que haya entrado en contacto con
     basuras de la unidad médica.

Art. 57.- El Ministerio de Salud frente a cualqier violación al presente reglamento enviará una amonestación por
escrito y determinará el período para que se tomen medidas correctivas.

Art. 58.- En caso de que un establecimiento (no ejecute las medidas correctivas) se aplicará una multa consistente en 10 salarios mínimos vitales. Además se obligará a pagar una publicación por la prensa en la que consten las irregularidades observadas y el programa de cumplimiento a ser ejecutado.

Art. 59.- El caso de que un establecimiento de salud sea considerado como potencialmente peligroso para la salud humana y el ambiente por el manejo inadecuado de los desechos se otorgará un plazo de 15 días para que se tomen las acciones pertinentes y, si persiste la situación se expedirá una orden de clausura.

Capítulo X
Disposiciones generales

Art. 60.- Todos los establecimientos de salud del país deberán presentar, a través de su representante y en el plazo de 180 días contados a partir de la publicación del presente Reglamento en una declaración juramentada a la Dirección Nacional de Medio Ambiente con las caracterísiticas de los desechos generados en dichos establecimientos.

Art. 61.- Todos los materiales reciclables provenientes de los desechos generados dentro de las instituciones de salud, son de su propiedad por lo que el producto de su venta les pertenece y deberá considerarse como un ingreso al presupuesto mensual.

Bibliografía

Para la elaboración de este manual se han tomado datos y normas de las siguientes publicaciones:

Canadian Standards Association: "Guidelines for the management of biomedical waste in Canada", 1992.

CEPIS/OPS: "Manejo de residuos hospitalarios". Lima, 1994.

Coad A: "Managing medical wastes in developing countries. WHO/PEP/RUD/94.1 OMS, Ginebra, 1994.

Congress of the United States, Office of   Technology Assessment: "Issues in Medical Waste Management". Background Paper, Washington, DC. 1988.

Diario oficial de la Federación: "Proyecto de norma oficial mexicana" NOM-087-ECOL. México, 1994.

Environmental Protection Agency: "Federal Register", Part II, Standards for the Tracking an Management of Medical Waste; Interim Final Rule and Request for Comments. Washington, DC, March, 1989.

Fundación Natura: "Manejo de desechos domésticos y especiales en el Ecuador|". 1994.

Hospital Pablo Tobón Uribe: "Manual para el manejo de los desechos sólidos hospitalarios". Medellín, 1992.

Institute Bruxellois pour la Gestion de I'Environnement" (IBGE): "Guide de gestión de déchets de soins". 1994.

J lan Blenkharn: "Disposal of Healthcare Wastes and Enviromental Management in Hospitals", Report from Inspections of Hospitals in Quito and in Santo Domingo de los Colorados, Ecuador. Fundación Natura, January 14-23, 1996.

Junta de Calidad Ambiental de Puerto Rico: "Reglamento para el manejo de desperdicios biomédicos". San Juan, 1991.

Lovato, P., y otros: "Manual de normas y procedimientos para el manejo interno de desechos sólidos en el Hospital Carlos Andrade Marín". Quito, 1994.

Malogan y Hernández: "Infecciones Hospitalarias". Ed. Panamericana, Bogotá, 1995.

Martindale: The Extra Pharmacopoeia. Twenty-Nineth Edition, The Pharmaceutical Press, London, 1989.

Montreal J. y Zepeda F.: "Consideraciones sobre el manejo de residuos de hospitales en América Latina". OPS/OMS. 1991.

Organización Mundial de la Salud: " Manual de bioseguridad en el laboratorio|". Ginebra, 1983.

OPS: "Vigilancia Sanitaria". HSP-UNI, 1996.

Solis G., Berdichesvski S., Viquenta L., Fernández J.: "Normatividad sobre la limpieza y manejo de los residuos sólidos en hospitales regionales del ISSSTE". México, 1994.

Subsecretaría de Saneamiento Ambiental: "Borrador del reglamento de manejo de desechos hospitalarios". Quito, 1994.

Villena, J. y otros: "Guía para el manejo interno de residuos sólidos hospitalarios". Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS). Lima, 1994.